LE "SEXE SÛR" ET LE PRÉSERVATIF FACE AU DÉFI DU SIDA

Le 5 juin 1981, les premiers cas de ce qui sera dénommé par la suite le syndrome d'immunodéficience acquise ou "SIDA", furent rapportés par le "Center for Disease Control" d'Atlanta, dans le Mortality and Morbidity Weekly Report . Depuis lors, l'infection par le virus de l'immunodéficience humaine - VIH - a défié la médecine moderne, les services de santé et d'hygiène publiques, et les organisations internationales, sans qu'on puisse lui opposer une vaccination ou une thérapeutique qui soit véritablement curative. C'est donc à la prévention que l'on s'est plus particulièrement attaché dans cette lutte. Qu'est-ce que le "sexe-sûr"?. Les performances du prèservative, comme contraceptif et prophylactique. Les performances du préservatif comme contraceptif. Les performances du préservatif comme prophylactique. Les défaillances physico-mécaniques des préservatifs masculins. Les défaillances de la membrane des préservatifs. Contamination directe par le VIH. Résumé. Les performances du prèservative dans la protection contre le VIH. Statistiques générales. Statistiques dans les couples VIH sérodiscordants. Les indices de protection par le preservatif. L' impact du contraceptif sur l'evolution epidemiologique de l'infection a VIH Conclusion 1. QU'EST-CE QUE LE "SEXE SÛR"? «For the foreseeable future, prevention through behavior change is the only way to slow this devastating epidemic» a récemment écrit N.Hearst. La seule véritable prévention de l'infection à VIH passe en effet par le changement de comportement. Les autorités sanitaires ont effectivement proposé aux personnes menacées par le VIH d'opérer un tel "changement de comportement", mais de façon limitée, auto-protectrice. Comme de tels conseils ont peu de chance de barrer la route au VIH/SIDA, il a été proposé l'usage, dans les rapports sexuels à risque, du préservatif masculin. On a donc promu, à grand renfort de publicité, le fourreau pénien en latex ("protective sex"). De la conjonction de ces deux thèmes de la prévention sanitaire du SIDA - éviter les rapports à risque et utiliser un préservatif - est née une expression qui a été immédiatement adoptée avec un grand succès: celle du "safe sex", le "sexe sûr", ou, plus modestement, le "safer sex":"pleasurable but safe sex" selon l'expression de A.A.Ehrhardt. Que signifie-t-elle au juste? L'expression est de l'ordre du désir. Elle exprime une volonté de se protéger contre l'infection à VIH tout en ne changeant en rien les habitudes sexuelles "à risque" dans lesquelles on se complait - rapports homosexuels ou promiscuité sexuelle avec multipartenariat. Ce "safe sex" comporte donc à la fois des mesures de précaution dans le choix des partenaires et dans la fréquence des rapports sexuels, et un usage constant du préservatif masculin dans ces rapports. Ainsi que l'a bien exprimé A.Rouet: «Le SIDA est parfois présenté comme une condamnation du plaisir. Le préservatif, à l'inverse, comme l'espoir de le sauver...». Ce message du "safe sex", largement répercuté par les mass-médias, n'est pas allé sans s'assortir d'une certaine attitude de défi - et même parfois de violence - dont on peut interroger les fondements. Une telle méthode de prévention du SIDA suppose cependant une confiance très forte dans l'efficacité de la barrière du préservatif. On retrouve cette confiance quasi absolue dans la façon dont les autorités publiques ont présenté le préservatif, que ce soit dans les médias, dans la publicité, ou dans "l'information sur le SIDA" telle qu'elle a été donnée par exemple dans les établissements scolaires. Cette promotion massive du préservatif, au nom du "safe sex", a été basée sur le leitmotiv que le préservatif était actuellement l'unique moyen de prévention du SIDA à notre disposition. Du coup, le préservatif est devenu dans les esprits comme dans les discours des des associations de lutte contre le SIDA, et des hommes politiques une sorte d'arme absolue, dont la contestation prendrait un caractère quasi-blasphématoire. Bien des personnes sensées, se laissant impressionner par cette campagne, ont parlé du "nécessaire" du préservatif, un nécessaire qui en justifierait l'usage par delà le bien moral de la sexualité humaine. Paradoxalement, ce sont des voix médicales qui ont contesté ce soit disant "nécessaire" du préservatif. On a rappelé avec justesse que le dit dispositif était loin d'avoir la "fiabilité" qu'on voulait bien lui accorder et qu'il existait d'autres moyens de prévention, plus radicaux et plus efficaces que le fourreau pénien. Il suffit d'ailleurs de rappeler que, avec l'expérience acquise dans l'utilisation du préservatif comme contraceptif, et anticipant de ce fait des échecs dans la prévention par pure barrière mécanique des infections à VIH, les médecins avaient assez vite préconisé, dans la lutte contre le SIDA, d'associer un agent bactéricide et virucide - le nonoxynol-9 - au préservatif. A-t-on agit avec sagesse, ou, au contraire, a-t-on fait fausse route en basant la prévention de l'infection à VIH sur la pratique du "safe sex", autrement dit en accordant pleine confiance au préservatif dans la protection contre l'infection à VIH? Pour répondre à cette question nous examinerons d'abord les performances du préservatif utilisé comme contraceptif et comme prophylactique; puis nous verrons ce qui, dans la structure de sa membrane et dans son mode d'utilisation, pourrait représenter une faille; enfin nous commenterons à la lumière de ces données les résultats des enquêtes statistiques, cliniques et épidémiologiques, sur l'efficacité du préservatif dans la prévention de l'infection à VIH. 2. LES PERFORMANCES DU PRÉSERVATIF, COMME CONTRACEPTIF ET PROPHYLACTIQUE. A. LES PERFORMANCES DU PRÉSERVATIF COMME CONTRACEPTIF. Les préservatifs, initialement en vessie de porc ou en boyaux d'animaux, furent utilisés à partir du XVIIº siècle comme contraceptifs mécaniques. Le philosophe français Condorcet en 1793 et l'économiste britannique Malthus en 1798 figurèrent parmi ses plus ardents défenseurs. Cependant, même après l'introduction du préservatif en latex, suite à la découverte de la vulcanisation du caoutchouc (1843, Hancock et Goodyear), l'effectivité de cette contraception resta modérée. L'index de Pearl du contraceptif (nombre de grossesses chez cent femmes utilisant le contraceptif durant un an, basé sur la possibilité théorique qu'une femme pourrait concevoir douze fois par année) est en effet relativement élevé, compris entre 8 et 15 (avec des extrêmes allant jusqu'à 28). Même dans les meilleurs cas, comme ceux fournis par la statistique de M.Vessey et al.(1982) où l'on ne prend en compte que des femmes mariées, âgées de 25 à 34 ans, volontaires, et suivies régulièrement plusieurs années de suite, l'index de Pearl pour le préservatif est à 6, comparé à 0,16 pour la pilule oestro-progestative (50 µg oestrogen). Le taux d'échec du préservatif masculin dans la prévention de la grossesse, défini comme la probabilité de grossesse sur une période d'un an pour une femme n'utilisant que le préservatif comme moyen contraceptif est de l'ordre de 5 à 30% avec une moyenne de 15% (4% dans les couples très motivés d'une Association de Planning Familial selon Vessey, entre 9,8 et 18,5% chez les adolescentes étudiées par S.Harlap, entre 14 et 16% dans la statistique de Jones et Forrest de 1989, entre 10 et 30% dans la revue faite par Gordon, entre 6 et 22% des couples étudiés par Grady, entre 5 et 12% pour H.Lestradet). Dans une étude américaine récente, on notait un taux d'échec de 14% du préservatif comme contraceptif. Une étude américaine à large échelle sur l'efficacité de différents préservatifs pour prévenir les grossesses montre un taux d'échec de 15% chez les jeunes usagers dans leur première année d'utilisation, taux qui se réduit à 2% chez les couples experts dans l'usage du dispositif. Sur les 4666 femmes qui vinrent avorter au Marie Stopes Centre à Leeds entre 1989 et 1993, 40% d'entre elles rendirent l'échec du préservatif responsable de leur grossesse . Dans les échecs de la contraception par préservatif entre certainement une part d'inexpertise chez l'utilisateur: l'indice de Pearl, dans la statistique de M.Vessey décroit non seulement avec l'âge de la femme (il tombe à 3 et au dessous chez les femmes de plus de 35 ans, ce qui reflète la baisse de fertilité), mais aussi avec la durée du recours au préservatif (l'indice tombe à 4 pour une durée de 25 à 48 mois d'usage, à 3,6 pour plus de 49 mois d'usage). Considérant que la période fertile chez la femme n'occupe que 6 à 10 jours du cycle, un échec constaté dans le rôle contraceptif du préservatif ne représente que 21 à 36% des échecs réels du préservatif dans l'établissement d'une barrière efficace face au sperme. Le taux réel d'échec pourrait être 3 à 5 fois plus élevé. B. PERFORMANCES DU PRÉSERVATIF COMME PROPHYLACTIQUE. Si l'on considère maintenant l'efficacité du préservatif masculin utilisé comme prophylactique, contre les maladies sexuellement transmissibles (MST), on trouve un taux d'échec, inversement proportionné semble-t-il à la taille de l'agent pathogène. N.J.Fiumara estime que le préservatif, théoriquement utile contre les MST, est, en pratique, inefficace. J.Pemberton et coll.(1972), examinant 2.093 cas de MST diagnostiqués à Belfast trouvèrent un pourcentage plus faible de syphilis et de gnorrhée chez les utilisateurs de préservatif, mais par contre une proportion plus élevée d'uréthrites non gonococciques et de MST idiopathiques ("Nil"). W.M.McCormack et coll., sur un groupe de 140 étudiants porteurs de T-Mycoplasmas uréthraux à la suite de rapports sexuels trouvèrent une colonisation de 14,3% chez les étudiants utilisant toujours un préservatif. D.Barlow (1977), sur un total de 3543 diagnostics de gonorrhée masculine portés durant une période de six mois, trouva que les utilisateurs de préservatif (247 hommes) n'avaient qu'un peu moins de MST (259) par rapport aux non-utilisateurs (3543 sur un total de 3300 malades). Les urétrites non spécifiques (dues le plus souvent à Chlamydia trachomatis et Ureaplasma urealyticum, 200nm de diamètre) se rencontraient dans cette série avec la même fréquence chez les utilisateurs et chez les non utilisateurs de préservatif. Les infections à condylomata acuminata (verrues génitales) étaient plus fréquentes (5%) chez les utilisateurs de préservatif que chez les non utilisateurs (4,6%). Cohen et al.(1992) effectuèrent une étude dans laquelle des malades ayant contracté une MST reçurent une formation à l'utilisation des préservatifs. Dans les 9 mois suivant cette formation, 19.9% des hommes et 12.6% des femmes revinrent avec une nouvelle MST, certains plusieurs fois de suite. En fait, le taux de réinfection par MST augmenta même chez les femmes à la suite de cette formation. Une étude faite dans une clinique génito-urinaire de Londres (Evans et coll.1995) a montré qu'une augmentation de 4% à 21% dans l'usage des préservatifs entre 1982 et 1992 n'avait pas eu d'impact sur le nombre de maladies sexuellement transmissible à virus observées durant la même période. K.M.Stone et collaborateurs(1986), dans une revue de différentes statistiques sur la prévention des MST, recommandent l'usage du préservatif dans les relations sexuelles à risque, tout en indiquant les limites de la protection ainsi obtenue: cette protection n'est en effet pas absolue; on constate simplement un "moindre risque" d'acquérir une urétrite gonococcique, une urétrite à Ureaplasma urealyticum, et autres maladies vénériennes chez les utilisateurs du préservatif que chez les non utilisateurs. Le préservatif, dans les études examinées par K.M.Stone, semble surtout effectif contre le gonocoque, et ne pas protéger des urétrites non gonococciques. Le préservatif pourrait par ailleurs réduire la transmission de MST au partenaire féminin, mais ceci est moins attesté. L'efficacité du préservatif dans la prévention des MST dépend certainement, en partie, de l'expertise de l'utilisateur, ce qui expliquerait les variations constatées dans les taux d'infection avec et sans préservatif d'une étude à l'autre, et à l'intérieur des mêmes études. Ainsi, de l'ensemble des travaux consacrés à la question, il ressort que le préservatif protège contre les urétrites gonococciques, réduit la fréquence et la gravité des inflammations pelviennes dues aux MST, mais paraît ineffectif contre les urétrites non spécifiques et les infections à condylomata acuminata (verrues génitales). On peut donc dire que l'usage du préservatif réduit la transmission des MST dues à des bactéries (gonococcus: 800nm de diamètre), par un facteur allant de 2 à 10, mais que son effet sur les MST dues à des mycoplasmes ou à des virus paraît faible ou nul. 3. LES DÉFAILLANCES PHYSICO-MÉCANIQUES DES PRÉSERVATIFS MASCULINS. Ces défaillances des préservatifs masculins dans la contraception par barrière et dans la prévention des maladies sexuellement transmissibles (MST) peuvent s'expliquer à trois niveaux: - celui de la défaillance technique (porosité, fuites, ruptures, dégradation du latex); - celui de l'utilisation incorrecte (contamination du préservatif, contenu répandu au dehors); - celui du contournement de l'obstacle par l'agent infectant, bactérie ou virus (contamination avant l'installation du préservatif, et par les secrétions émises durant le rapport sexuel). A. LES DÉFAILLANCES DE LA MEMBRANE DES PRÉSERVATIFS. Les préservatifs peuvent ne pas opposer une barrière efficace aux spermatozoïdes, aux bactéries ou aux virus pour trois raisons liées au matériel de latex qui les constitue : - l'existence de pores dans la membrane - la possibilité de fuites et de ruptures - la dégradation possible du latex 1) Les pores du latex. D.Barlow avait, en 1977, avancé l'hypothèse de l'existence de certains pores dans la membrane de latex du préservatif pour expliquer que celui-ci ne protégeait apparemment pas contre les urétrites non gonococciques et les infections génitales à condylomata acuminata. Cette hypothèse a été reprise pour rendre compte d'infections à VIH acquises lors de rapports sexuels "protégés" par l'utilisation d'un préservatif. Certes, différentes études en laboratoire, in vitro, ont montré que les membranes de latex des préservatifs arrêtaient de façon efficace les agents des MST: Neisseria gonorrhoea, virus de l'herpès simplex type 2, cytomegalovirus, virus de l'Hépatite B, Chlamydia trachomatis. Cependant, ces résultats ont été mis en question - en particulier lors de la Vth International Conference on AIDS à Montréal - après que des préservatifs bien contrôlés, issus de fabricants connus, aient montré une perméabilité à des microsphères de taille supérieure à celle du VIH (6 préservatifs sur 69). La "Consumers Union", institution américaine spécialisée dans le test des produits mis en vente commercialement, a soumis à son étude une large variété de préservatifs provenant de différents fabriquants et a trouvé que certains présentaient des fuites substantielles, avec de nettes différences selon les compagnies productrices. De plus, les contraceptifs provenant d'un tiers des 41 manufactureurs présentaient certains degrés de détérioration. Carey et coll. ont observé le passage de particules de la taille du VIH au travers de 33% des membranes des préservatifs en latex qu'ils ont étudiées. Pour Gordon ces résultats montrent que les méthodes actuelles de contrôle de la qualité des préservatifs ne sont pas suffisantes pour que l'on puisse en déduire que ceux-ci sont réellement imperméables au VIH. Le VIH est en effet un organisme très petit (90 à 120 nm) (0,1 micron). Il est 60 fois plus petit que la bactérie qui cause la syphilis, et 450 fois plus petit que les spermatozoides. Ceci est en accord avec son passage au travers de filtres en polycarbonates de 0.1 à 0.2 µm de porosité . C'est du reste le fait que le VIH ait pu passer la filtration destinée à retirer les éléments micotiques et les bactéries du plasma qui amena les premiers chercheurs à identifier comme virus l'agent causal du SIDA. ll est clair que l'utilisation d'un préservatif de latex comme barrière de protection contre un virus pose un autre problème que celui de la prévention d'une infection bactérienne ou du passage de spermatozoïdes. L'efficacité de l'effet de barrière et l'intégrité des préservatifs en latex est testée au travers d'une épreuve de fuite. Pour les VIH, tout orifice plus grand que 0,10µ serait à considérer comme une fuite au travers de laquelle le virus pourrait passer. Mais la sensibilité du test de fuite pour de petits défauts de la membrane n'est pas très grande. On a calculé que le plus petit orifice détectable par ce test sous des conditions idéales devait mesurer 10-12 microns. Cette limite de sensibilité du test rend critique le problème des défauts des membranes des préservatifs. L'intégrité de la structure du latex dépend de la formation d'un film cohérent par coacervation et coalescence des particules de latex. Dans le latex naturel ces particules mesurent de 0.1 à 5 microns. Bien que l'on puisse supposer que la structure initiale capillaire du latex, d'avant lavage, traversée par des passages interstitiels, s'effondre lorsque le film sèche, l'examen en microscopie optique suggère la persistance d'une structure rappelant les particules originelles du caoutchouc. Cette structure se manifeste sous forme d'un réseau étendu de pores dans le matériel initial, obtenu par trempage dans un coagulant, avant que la membrane ne soit épaissie par apports de couches supplémentaires de latex . Ces pores ont des diamètres atteignant 1,5 microns, comme le montre les images en microscopie électronique. Le lavage par gel humide semble diminuer la porosité de la surface, suggérant que la structure poreuse est un reflet de la présence de résidus hydrosolubles qui empêchent la coalescence des particules de latex. Les gants en latex produits par quatre manufactures différentes, examinés au microscope électronique, montrent des creux allant jusqu'à 15 microns de largeur et 30 microns de profondeur. C.M.Roland déclare avoir trouvé dans tous ces gants, sur des sections fracturées par congélation, de véritables passages de 5 µm de large, traversant toute l'épaisseur de la membrane. A ce témoignage de la microscopie électronique doivent être ajoutées les anecdotes relatant le passage de secrétions corporelles au travers des gants en latex portés par les médecins et les infirmières. Les chirurgiens, en cours d'intervention, enfilent d'ailleurs une paire de gants supplémentaire lorsqu'ils arrivent au niveau des tissus particulièrement exposés à l'infection, tels que les os. En se basant sur ces faits, les chercheurs ont recommandé aux personnes manipulant des éléments infectés par le VIH de porter deux paires de gants superposés. Une même recommandation a été faite en ce qui concerne les préservatifs. Donc, la présence de défauts dans le latex, due à la structure en particules de ce matériel, est bien établie, tant par le passage de microsphères de la taille du VIH que par la constatation, en microscopie électronique, de véritables failles . On dit que, puisque le VIH est associé aux spermatozoïdes, et puisque les spermatozoïdes ne passent pas au travers de ces "pores" du latex, trop petits, le VIH, lui non plus, ne peut pas passer. Ces "pores", même s'ils existent, n'auraient donc pas une telle importance. Mais ceci est trompeur. En fait le VIH est présent dans le sperme sous la double forme de l'association à des cellules (spermatozoïdes et leucocytes) et du virus libre . Anderson souligne qu'"il y a une grande chance pour que des virus VIH-1 sous forme libre, présents dans le sperme, puissent passer dans l'organisme du partenaire". Il est également dit qu'un préservatif asséché pourrait laisser passer le VIH (et d'autres virus) par ses pores, mais que l'humidification le rendrait imperméable au VIH, à cause de la tension hydrostatique qui empêche tout passage de particules. Le latex laisse cependant passer le virus de l'hépatite. 2) La possibilité de fuites et de ruptures. Une autre cause d'échec du préservatif est sa rupture ou sa dérobade. Rompre le préservatif alors qu'on l'utilise n'a rien d'exceptionnel. Cela arriverait dans 1,4% des cas, selon le Pr. J.G.Girard, Directeur du Service de Santé Publique français. P.C.Gøtzsche et coll. (1988) observèrent un pourcentage de 5% de rupture (7 sur 40 personnes) lors de rapports sexuels vaginaux dans un groupe de 46 personnes (dont 30 prostituées). Dans une étude faite par Ahmed et coll.(1990), 29-42% de ceux qui ont utilisé des préservatifs ont eu au moins une rupture de préservatif. Dans une enquête effectuée par l'Université de Manchester, 52% de ceux qui avaient obtenu des préservatifs par leur clinique de planning familial éprouvèrent au moins une fois ou un éclatement ou un départ du préservatif durant les trois mois précédant l'enquête. Les auteurs se déclarèrent surpris de trouver combien les personnes participant à cette enquête avaient eu des "accidents" avec les contraceptifs, même ceux qui apparemment utilisaient les préservatifs comme leur méthode de contraception élective, et cela alors que ces personnes avaient reçu une information détaillée sur la façon de les utiliser correctement. Dans des études de Albert et coll.(1991) et Wright et coll.(1990), respectivement 36% et 38% des répondants rapportèrent des épisodes de rupture de préservatif. I.Chan Chee et coll.(1991), dans une enquête faite auprès de 254 utilisateurs de condoms (57% hétérosexuels mâles d'âge moyen 28 ans, 25% femmes hétérosexuelles, 18% homos ou bisexuels mâles), à Paris, observèrent qu'un quart (N=68) de la population étudiée avait expérimenté au moins une rupture de préservatif au cours des trois mois précédents. Le taux moyen de rupture pour 100 préservatifs était de 4.5% pour les homo/bisexuels et de 1.5% pour les hétérosexuels non prostitué(e)s. Steiner et coll.(1992) ont observé que les lots plus récents de condoms ont un taux de rupture de 3.5-8.8% tandis que le taux de rupture pour des lots plus anciens va de 9.8% à 18.6%. Il est certain que ce risque de déchirure, de déplacement ou de départ du préservatif est réduit par l'acquisition d'une expertise dans l'utilisation. J.Richters et coll.(1988) n'ont observé, en Australie, qu'un taux de rupture de 0,5% (3 sur 664 préservatifs) dans les préservatifs utilisés pour rapport sexuel vaginal chez 4 prostituées féminines. Ils attribuent ce taux très modéré de rupture à l'expérience de la prostitution, où les rapports sont d'ailleurs plus courts que ceux des "rapports sexuels amateurs". A.E.Albert et coll., étudiant un groupe de 300 prostituées licensiées du Nevada, travaillant dans 32 maisons de passe légales, ne rapportent aucun cas de rupture, et seulement deux cas de départ total du préservatif sur 353 rapports sexuels vaginaux. Dans cette série le préservatif a glissé du pénis douze fois (3,4%) durant le rapport, et 15 fois au moment du retrait (4,3%), sans toutefois partir totalement. Dans l'étude de C.Chan-Chee le taux de rupture de préservatif était de 2.5% pour les hétérosexuel(le)s non prostitué(e)s peu habitués à l'usage du préservatif, comparé à 1.2% chez les utilisateurs experts du même groupe. Il était de 0.6% chez les prostituées. Le risque de déchirure du préservatif est particulièrement important dans les rapports homosexuels anogénitaux, à cause des fortes contraintes physiques imposées au contraceptif dans ces conditions. Le taux de rupture du préservatif s'élèverait en ce cas jusqu'à 5% selon I.Vicenzi. Dans une publication du Département américain de la Santé et des Services Humains intitulée "Préservatifs et Maladies sexuellement transmissibles..particulièrement le SIDA", l'ancien Chirurgien Général C.Everett Koop écrivait que "les préservatifs donnent une certaine protection, mais le rapport anal est simplement une pratique trop dangereuse". La publication ajoutait: "Les préservatifs sont davantage susceptibles de se rompre durant un rapport anal que durant les autres types de rapport sexuel à cause de l'importance particulière des frictions et autres stress qui y sont en jeu». Dans l'édition du 18 septembre 1987 de U.S.A.Today, l'ancien Chirurgien Général soulignait à nouveau ce point: "Bien plus d'échecs sont à prévoir pour le préservatif dans des rapports rectaux que dans des rapports vaginaux, et il est important de le savoir". Médecins et chercheurs ont exprimé la même préoccupation. K.Wellings (1986) a écrit dans le British Medical Journal que "rien ne prouve que la membrane habituelle des préservatifs puisse résister au rapport sexuel anal". GJP Van Griensven et coll.(1988), étudiant un groupe de 277 hommes homosexuels à Amsterdam (Hollande), notèrent que ces utilisateurs rapportaient un taux de 8% (117/1468) de déchirures ou de glissement du préservatif. Les préservatifs de type "anaux", spécialement produits pour les rapports homosexuels, avaient seulement un peu moins d'échec (44/630 soit 7% de rupture ou glissade) que les préservatifs vaginaux (9% de rupture ou glissade 73/838). Ils se déchiraient moins, mais glissaient davantage que ces derniers. Golombok et coll.(1989), étudiant l'utilisation des préservatifs chez 262 hommes homosexuels trouva un taux de rupture de 1 sur 27 préservatifs durant les rapports anaux. 31% de ceux qui avaient utilisé un préservatif lors d'un rapport anal reportaient au moins un incident de rupture. Wigersma et coll., rapportent une rupture du préservatif dans 47 cas et son glissement dans 67 cas, sur 200 actes de rapport sexuel anal chez 17 couples homosexuels. Sur les sept types de préservatifs utilisés, seulement trois résistaient bien à la rupture (0,3 et 10% de rupture) et un seul de ces trois ne se déplaçait pas. Mais les usagers estimaient ces trois types de préservatifs inacceptables à cause de leur rigidité et de la compression du pénis qu'ils infligeaient à l'usager. D.Cohen, directeur du Centre de contrôle des maladies au Service de contrôle des maladies de Denver (USA) a fait état d'un taux élevé de rupture de préservatif lors de rapports sexuels anaux dans des couples homosexuels participant à une étude de réduction de risque. Environ 30% des hommes ayant utilisé un préservatif lors de rapports homosexuels anaux rapportèrent au moins un cas de rupture au cours des six mois précédant l'enquête. Cette rupture était survenue le plus souvent dans les cinq premières minutes de l'utilisation, mais un tiers la constatèrent après retrait. 3) La dégradation du latex La troisième cause d'échec du préservatif est la dégradation du latex. Le latex se détériore en effet avec le temps et devient cassant lorsqu'il se trouve exposé au soleil, à la chaleur et aux lubrifiants huileux. Le F.D.A (Food and Drug Administration) a enjoint pour cette raison tous les fabriquants de préservatifs de stocker leurs produits "dans un endroit froid et sec". Ces conditions sont malheureusement rarement observées (ou même observables dans le cas de distributeurs de préservatifs pour grand public, en pays tropicaux). Le Centers for Disease Control d'Atlanta (1988) offre une liste de dix recommandations sur le bon usage du préservatif, en recommandant aux utilisateurs de garder les préservatifs dans un lieu froid, sec, non exposé au soleil, et en les mettant en garde contre tout préservatif qui serait ancien ou offrirait des signes suspects (décoloration, caractère adhérent ou cassant du latex). Dans une publication plus récente, destinée au grand public, le U.S.Department of Health and Human Services a adressé aux usagers du préservatif la même recommandation en leur conseillant "de plus de ne pas les garder en poche plus de quelques heures". Quant on sait que les préservatifs sont transportés sur de longues distances dans des camions non réfrigérés, et restent exposés à la lumière, à la chaleur et à l'humidité dans les distributeurs publics, on peut avoir quelque doute sur la qualité mécanique de certains des préservatifs communément utilisés dans les pays industrialisés. Nous ne parlerons pas ici du continent africain où l'on ne voit pas comment ces règles de transport et de stockage pourraient être respectées. Par ailleurs, les utilisateurs de préservatifs ont fréquemment recours à des lubrifiants huileux, qui fragilisent le latex et le rendent perméable: C.Chan-Chee, dans son enquête parisienne, note que 11% des hétérosexuels et 61% des homo/bisexuels interrogés associaient un lubrifiant au préservatif utilisé, ce lubrifiant étant huileux dans 35% des cas. Cette utilisation d'un lubrifiant huileux n'avait pas une grande influence sur le taux de rupture du préservatif dans le groupe des hétérosexuels pratiquant des relations strictement vaginales, mais augmentait le taux de rupture chez les homo/bisexuels, un facteur aggravant bien mis en évidence par B.Voeller. Le U.S.Department of Health and Human Services, dans une publication destinée au grand public, recommande aussi aux utilisateurs de préservatifs, pour un usage plus effectif et plus sûr, de respecter une liste de treize mesures de prudence. On se demande jusqu'à quel point ces directives sont en pratique respectées, tout particulièrement par les plus jeunes - qui sont pourtant les plus à risque mais aussi ceux qui ont les rapports sexuels les moins anticipés et les plus spontanés. B. CONTAMINATION DIRECTE PAR LE VIH. 1) Contamination de la surface extérieure du préservatif. Une autre raison pour laquelle les préservatifs peuvent ne pas protéger contre le VIH est que leur surface externe peut être contaminée soit par des secrétions porteuses de virus, au moment de l'installation du préservatif, soit par du sperme échappé du préservatif à la fin de l'acte sexuel. Le virus est présent dans différents liquides ou secrétions venant de l'appareil génital du partenaire mâle VIH positif durant la première partie du rapport sexuel, avant que l'érection ne permette l'installation du préservatif. Or, dans le cas du VIH, il suffit d'une très petite quantité de virus, passant au travers d'une érosion de la peau ou d'une muqueuse infectée pour contaminer l'organisme du receveur. Les cellules de Langerhans de la peau et des muqueuses, et les macrophages systémiques n'éliminent pas en effet le VIH, mais l'accueillent au contraire, puisqu'avec leur marqueur CD4 elles constituent pour lui des cellules cibles. Comment peut-on imaginer qu'un partenaire engagé dans un rapport sexuel soit suffisamment de sang-froid pour contrôler l'installation du préservatif sans en souiller la surface externe par quelque sécrétion? Nous savons avec quel soin les chirurgiens mettent leurs gants avant une intervention, évitant tout contact entre la peau et la surface externe du gant. Pouvons-nous attendre un tel soin de la part des utilisateurs de préservatifs? 2) Contamination par le VIH présent dans les secrétions pré-éjaculatoires. Une constatation récente apporte de nouvelles inquiétudes quant à l'efficacité du préservatif face au VIH. Jusqu'à présent, en effet, on pensait que le VIH n'était présent que dans le sperme et le sang, et devait donc être arrêté par le préservatif masculin. Or Ilaria et coll. viennent de montrer que le VIH est aussi présent dans les liquides pré-éjaculatoires qui passent dans l'urètre masculin avant que ne soit installé le préservatif. Pour ces auteurs les "liquides prééjaculatoires doivent être considérés comme des vecteurs potentiels dans la transmission du VIH-1". Pudney et coll. dans un autre article ont conclu qu'"il serait prudent de considérer le liquide prééjaculatoire comme potentiellement infectant, et donc d'éviter d'exposer les muqueuses à ce liquide dans la pratique du "sexe sûr". C. RÉSUMÉ. Il existe donc de multiples raisons, physiques, de mode d'emploi, et physiologiques pour lesquelles le préservatif masculin en latex ne peut être considéré, a priori comme une barrière absolue contre le VIH. Il est clair qu'une partie de la population, et en particulier les "débutants" et les adolescents ne savent pas comment utiliser correctement un préservatif, sans le déchirer ni le souiller, et en le plaçant au bon moment. Ces constatations s'ajoutent à ce que l'on vient de voir quant aux défaillances cliniques, objectives, du préservatif comme contraceptif et prophylactique pour soulever de graves interrogations sur la sagesse des campagnes de lutte contre le SIDA entièrement basées sur la promotion du préservatif. 4. LES PERFORMANCES DU PRESERVATIF DANS LA PROTECTION CONTRE LE VIH. Certes, le VIH semble bien bloqué par la membrane du préservatif dans les études faites in vitro en utilisant un préservatif plongé dans un milieu de culture. Mais l'expérience des MST doit rendre prudent dans l'extrapolation aux situations in vivo des résultats obtenus in vitro. Que disent les faits eux mêmes, lus au travers des statistiques cliniques et épidémiologiques?. Disons de suite que ces statistiques, qui se réfèrent à diverses populations, à des habitudes sexuelles variées, et à des conditions sociales et des âges différents, ne sont guère comparables entre elles, et peuvent même se contredire. Elles sont de plus souvent difficiles à interpréter, voire inutilisables à cause de l'absence d'une méthodologie commune et de leur caractère volontiers imprécis, subjectif, voire lacunaire. Il convient, pour ces raisons, de séparer les statistiques générales, établies sur des échantillons globaux de population, ou sur des populations très à risque - prostituées et homosexuels -, africaines ou américaines, de ces statistiques plus spécifiques, européennes, portant sur des couples VIH-discordants bien surveillés médicalement et où le risque de transmission est modéré. A. STATISTIQUES GÉNÉRALES. Les études épidémiologiques montrent que le préservatif assure, certes, une protection contre la contamination par le virus, mais que cette protection est loin d'être absolue. Le risque de contracter l'infection à VIH tout en utilisant un préservatif masculin lors de rapports sexuels à risque atteint en moyenne 15 à 16% dans les diverses statistiques. 1) Statistiques africaines concernant les prostituées. Les résultats donnés par J.Mann et coll.(1987) sur leur surveillance d'un groupe de 377 prostituées à Kinshasa, Zaïre, montrent qu'une partie de ces femmes ont été contaminées rapidement par le VIH, qu'elles aient exigé ou non de leur partenaire l'usage d'un préservatif. En 1988 E.N.Ngugi et coll., distribuant gratuitement des préservatifs à une population de prostituées à Nairobi, Kenya, observèrent une diminution par trois du risque de séroconversion au VIH chez les prostituées qui utilisaient, même irrégulièrement, un préservatif lors des rapports. Cet effet pouvait être direct, mais passait probablement aussi par une prévention accrue des MST (ulcérations génitales et infections à Chlamydia trachomatis en particulier). Les auteurs notaient une relation significative entre la fréquence d'utilisation du préservatif lors des rapports et la diminution du risque de séroconversion au VIH. Cependant 23 des 50 femmes qui utilisaient le préservatif devinrent malgré tout séropositives (contre 20 des 28 femmes qui n'utilisèrent pas le préservatif). S.Moses et coll.(1991) suivant une cohorte de 1000 prostituées à Nairobi trouvèrent que les femmes qui utilisaient le préservatif voyaient leur risque de séroconversion diminuer par trois, avec aussi une réduction dans l'incidence de la gonorrhée et des autres MST (de 2,86 cas par femme en 1986 à 0,66 cas par femme en 1989). Ces auteurs pensaient que le préservatif prévenait ou au moins retardait l'infection à VIH de façon en partie indirecte, en limitant les MST. Tuliza et coll.(1991) ont suivi 434 prostituées à Kinshasa (Zaire) à qui ils donnèrent des préservatifs tout en traitant les MST de ces personnes. Ils constatèrent une diminution impressionnante de la transmission du VIH, de 18% à 3% durant la période d'observation de deux ans. Pour ces auteurs, également, cette diminution dans le taux de contamination n'était pas tant due à l'usage du préservatif qu'au traitement + parallèle des MST. R.S.Hanenberg et coll.(1994), saluant avec enthousiasme l'augmentation massige de l'usage du préservatif chez les prostituées Thailandaises (de 14 à 94% entre 1989 et 1993), n'en constatent pas moins une augmentation de la contamination par le VIH de ces prostituées, la prévalence de l'infection à VIH passant de 3,5% en janvier 1989 à 29,5% en mai 1993, alors même que le taux des MST dans ce groupe diminuait nettement. Les auteurs sont obligés de reconnaître que le seul succès notable du programme gouvernementtal de distribution de préservatif a été dans la réduction des MST. Chez les recrues, clients de ces prostituées, utilisant le préservatif à 90% dans leurs rapports, la prévalence de l'infection à VIH est passée de 0.5% en décembre 1989 à 4 en juin 1993. En fait, la prévalence de l'infection à VIH s'est accrue dans tous les groupes étudiés, en dépis d'un usage de plus en plus important du préservatif. M.Laga et coll., observant durant onze mois un groupe de 493 prostituées initiallement séronégatives à Kinshasa (Zaïre), trouvèrent une séroconversion chez 42 d'entre elles, porteuses de MST non ulcératives. Aucune différence ne put être trouvée entre ces prostituées et celles qui étaient restées séronégatives, que ce soit en nombre de contacts ou dans l'usage ou non d'un préservatif. Dans cette série c'était donc la présence ou non d'une MST qui était déterminante, beaucoup plus que l'usage du préservatif. La même équipe, étudiant par la suite l'effet de la promotion du préservatif dans un groupe de 531 prostituées de Kinshasa, Zaire, observèrent une diminution progressive de l'incidence de l'infection à VIH chez ces femmes, de 11.7/100 WY (femmes/an) durant les six premiers mois d'observation à 4,4/100WY durant les six mois suivants. Cependant le taux de contamination demeura important, même avec un usage régulier du préservatif, attestant de l'intervention d'autres facteurs, au premier rang desquels les MST - gonorrhée, trichomoniase, et ulcères génitaux -. 2) Statistiques américaines concernant les homosexuels. En 1989 R.Detels et coll. étudiant le taux de séroconversion dans une population de 2915 VIH-séronégatifs homosexuels, dans quatre centres du Multicentre AIDS Cohort Study (MACS) aux Etats Unis (Baltimore, Chicago, Los Angeles, Pittsburg), trouvèrent, au cours des 24 mois de leur étude, une séroconversion chez 232 de ces sujets (taux de conversion de 8%). Ce taux s'élevait à 9.5 lorsque les sujets n'utilisaient pas de préservatifs et avaient plus de neuf partenaires (1587 hommes); il était de 5.96 lorsque les sujets utilisaient périodiquement un préservatif dans leurs rapports; il s'abaissait à 3,32 lorsque le préservatif était toujours utilisé (7 hommes contaminés sur 72). Ainsi le préservatif assurait bien une protection dans cette série, mais cette protection n'était pas complète. L.I.Levin et coll. ont étudié les antécédents de 140 hommes, identifiés dans 22 installations de l'Armée américaine, ayant présenté une séroconversion au VIH entre juillet 1988 et décembre 1991, comparés à ceux de 140 hommes-contrôle, provenant de ces mêmes installations, et séronégatifs. Sur 128 séropositifs, la contamination était rapportée dans 13% des cas (15 hommes) à des rapports homosexuels, 28% (34 sujets) des cas à des rapports homo et hétérosexuels, et 59% des cas (70 sujets) à des rapports uniquement hétérosexuels. La plupart de ces sujets (71%) avaient utilisé un préservatif lors de ces rapports alors que seulement 58% des sujets-contrôle séronégatifs utilisaient un préservatif dans leurs rapports. Le préservatif semblait donc, dans cette série, avoir plus joué le rôle d'indicateur de comportement sexuel à risque, que de protecteur contre l'infection à VIH. Cependant aucun des sujets - ni dans le groupe des séropositifs, ni dans celui des séronégatifs n'avait utilisé le préservatif de façon absolument constante. 3) Synthèses de différentes statistiques. N.Hearst et S.B.Hulley (1988), dans une étude provenant du Californian Center for AIDS Prevention et faisant appel à des données portant sur l'ensemble des USA et provenant de diverses sources (recrues lors de l'incorporation militaire, données du Center for Disease control d'Atlanta pour les prostituées) accordent au préservatif un taux d'échec de 10% par an, identique à son taux d'échec comme contraceptif. Ils estiment, d'après leurs calculs, que le contraceptif masculin réduit l'infectivité par le VIH par un facteur de 10, tout en observant que cette protection pourrait peut être meilleure dans le cas d'une utilisation constante et soigneuse, en association avec les spermicides (mais les données manquent pour supporter cette assertion). Ils admettent que le taux d'échec cumulé calculé sur plusieurs années est probablement supérieur à 10%. Ils soulignent que le facteur de loin le plus important, dans l'ensemble de leurs données est celui du statut du partenaire intervenant dans la relation sexuelle, selon que ce partenaire appartient à une catégorie à bas risque ou à haut risque (homosexuel mâle, ou toxicomane par drogues intra-veineuses): le choix d'un partenaire "à bas risque" par rapport à un partenaire à haut risque multiplie par 5000 (4 ordres de grandeur) la protection alors que l'usage du préservatif ne multiplie cette protection que par 10 (un ordre de grandeur). R.Gordon, dans une revue de la question(1989), constate que le préservatif a plus d'échecs comme prophylactique vis à vis du VIH que comme contraceptif, et ceci même chez des utilisateurs très motivés et utilisant le préservatif de façon experte. Cet auteur trouve en effet un taux d'infection par le VIH chez les personnes utilisant le préservatif allant de 8% à 23%. Ceci doit faire considérer, dit-il, le préservatif comme peu efficace pour une protection de longue durée dans le cadre d'un couple discordant. En 1993 S.Weller, dans une meta-analyse de 11 publications, donna un taux de protection contre le VIH par le préservatif de 69% (échec dans 31% des cas). S.Weller, dans cette étude, rappela que le même préservatif assurait une protection de 87% contre les grossesses. Un taux d'infection à VIH allant de 13 à 27% est reporté par April et Schreiner dans un autre article de synthèse. Ces auteurs disent qu'ils n'ont pas rencontré de risque de contamination inférieur à 10-20% chez les personnes utilisant le préservatif. Ils concluent que la supposition selon laquelle le préservatif donne une protection fiable contre le VIH est une dangereuse illusion. J.Kelly a récemment rappelé que l'usage du préservatif n'assure pas une protection totale aux partenaires sexuels, et que, dans les meilleures statistiques, on en reste à un taux de contamination de 6 pour 100 femmes/an. B. STATISTIQUES DANS LES COUPLES VIH SÉRODISCORDANTS. Les études qui se prêtent le mieux à l'analyse scientifique et aux comparaisons des statistiques entre elles portent sur les couples monogames, stables, où l'un des époux est VIH-séropositf, l'autre étant VIH-séronégatif. C'est dans ce type d'études que l'on trouve les taux de séroconversion les plus bas - de 0 à 22% - (Fischl:10%; Goerdent: 17%) pour des périodes allant de six mois à trois ans lorsque les époux utilisent systématiquement un préservatif. En 1987, Fischl, étudiant la contamination par le VIH dans les couples séro-discordants constata une séroconversion chez 12 des 14 épouses qui continuaient à avoir des rapports non protégés avec leur mari reconnu séropositif, et chez une sur les dix épouses qui utilisaient un contraceptif dans leurs rapports sexuels avec le mari séropositif. Par contre, dans les huit couples sérodiscordants qui avaient arrêté d'avoir des rapports sexuels à l'annonce de la séropositivité du mari on n'observa aucune séroconversion. On peut donc dire que l'usage du contraceptif dans cette série a apporté une protection contre la contagion par VIH, mais une protection incomplète puisqu'il y a eut contamination chez une épouse sur dix (10%). Seule l'abstinence totale a prévenu la contamination. En 1987 également, Padian, étudiant pendant un an le taux de VIH séroconversion dans un groupe de 97 femmes, partenaires sexuels de 93 hommes infectés par le VIH, trouvèrent que le risque de contamination était essentiellement fonction du nombre de partenaires, et du nombre de rapports sexuels avec le partenaire infecté (multiplication du risque par 4,6 pour plus de 100 rapports sexuels). L'usage du préservatif n'exerçait, dans cette statistique, aucune influence sur le risque de contamination P.J.Feldblum (1991), rapportant les résultats de ses observations sur des couples HIV-discordant de Zambie, trouve quatre nouvelles infections à VIH sur les 172 couples utilisant un préservatif masculin (2,3%) et 37 nouvelles infections chez les 145 couples n'utilisant pas de préservatif de façon régulière (25,5%). En 1994, I.de Vicenzi, rapportant les résultats d'une statistique du Groupe d'Etudes Européen montra que dans les couples hétérosexuels stables la protection donnée par l'usage du préservatif pouvait atteindre 100%. Pour arriver à ce résultat, De Vicenzi avait rassemblé les résultats obtenus chez 378 couples suivis durant 20 mois dans dix centres différents de huit pays européens (France, Italie. Grèce, Hollande, Espagne, Belgique, Angleterre). Cependant, la fiabilité de ces résultats peut être questionnée: 74 de ces couples ne revinrent pas en consultation, 48 arrêtèrent toute relation sexuelle, 121 n'utilisèrent pas le préservatif. 124 couples seulement se montrèrent utilisateurs réguliers du préservatif. Le taux de contamination dans les couples n'ayant pas eu recours au préservatif a été de 4.8% par personne et par année, 12,7% sur deux ans. Cela donne un risque de transmission par rapport sexuel vaginal non protégé de 0.7/1000. Les femmes étaient deux fois plus infectées que les hommes dans ces séries. On peut en déduire que dans un couple hétérosexuel ayant cent rapports sexuels non protégés par an, il y aurait une contamination par le VIH tous les 15 ans. La grande majorité de ces couples, bien que ne se protégeant pas par un préservatif lors de leurs rapports, n'observeraient donc pas de passage de l'infection à VIH de l'un à l'autre. Par contre la contamination par le VIH augmente fortement lorsqu'un des partenaires a une lésion génitale (infection ou érosion de la muqueuse génitale), avec un taux montant à 33 et même 40% en cas d'ulcérations évidentes. Les 124 couples qui n'avaient pas d'ulcération ou d'infection des muqueuses génitales et utilisèrent le préservatif durant les 20 mois de l'étude ne montrèrent pas de contamination. Mais l'auteur n'élimine pas la possibilité d'une telle infection, considérant que la taille de ce groupe, par rapport au nombre total de couples entrant dans l'étude, n'était pas suffisante pour être significative. En mai 1995 une étude de Nicolasi et coll. portant sur 174 couples stables, où le mari était séropositif, a montré un taux de séroconversion de 12% après un an de rapports sexuels non protégés, pour un taux de 2% lorsque les couples ont utilisé un préservatif. A partir de ces résultats on peut donc dire que le préservatif empêche la transmission du VIH dans les couples hétérosexuels stables ne pratiquant que des rapports vaginaux, et n'ayant pas d'infection génitale, comme dans la statistique de de Vicenzi, mais que, même dans ces cas où le risque de contamination, sans préservatif, est déjà très bas (4,8%), il n'offre pas une protection absolue ( risque de contamination allant de 2 à 10% dans les statistiques de Nicolasi et de Fischl). Ces études n'ont pas dépassé un suivi de 20 mois. Par un simple effet de risque cumulé, il est très probable qu'on assisterait, avec la multiplication des années de relations sexuelles "protégées" par un préservatif, à une multiplication du risque de séroconversion. L'échec du préservatif devient important lorsque le couple n'est pas fidèle, lorsqu'il pratique des rapports anaux-génitaux, lorsque l'époux a aussi des rapports homosexuels en dehors du couple, et lorsque la femme a une MST, comme le montre la statistique de N.Padian, ou celle de Feldblum. Certains auteurs ont cherché à préciser un indice de grandeur du risque d'infection dans un couple sérodiscordant, en calculant, selon le modèle de l'indice de Pearl, l'incidence de séroconversion VIH pour cent années-couple. Feldblum donne un pourcentage de contagion de 3,5 par année/couple pour ceux qui font un usage régulier du préservatif contre 10,1 pour ceux qui ne l'utilisent pas. La probabilité de transmission du virus dans les couples où un des membres est séropositif et qui font usage du préservatif serait donc du même ordre de grandeur que la probabilité d'un conception en dépit du préservatif. C. LES INDICES DE PROTECTION PAR LE PRESERVATIF. Les études sur l'efficacité du préservatif donnent ainsi des résultats pour le moins divergents, avec un échec dans 15% des cas dans la plupart des statistiques, tombant au dessous de 10% lorsque le risque de contamination est bas. Cette difficulté est manifestement due à ce que bien des facteurs interviennent dans ces statistiques qui n'ont pas de rapport direct avec l'utilisation du prophylactique. Nous en avons au passage signalés certains, comme: - la fréquence des rapports sexuels (qu'aucune statistique n'indique), - les rapports ano-génitaux (les quelques statistiques portant sur la séroconversion chez les homosexuels font toutes état d'une protection très relative donnée par le préservatif), - le port d'un stérilet (qui multiplie par trois le risque de contamination par le VIH), - l'existence de MST (qui multiplie par trois à cinq chez la femme la possibilité d'être contaminé par le VIH lors de rapports hétérosexuels). Il est maintenant clair que les MST favorisent l'entrée du VIH, même lorsqu'elles ne sont pas ulcératives - comme les infections à chlamydia et la gonorrhée. Infection à VIH et MST peuvent en fait être synergiques, se facilitant l'une l'autre. - l'existence d'ulcérations génitales, - et les relations sexuelles occasionnelles en dehors du couple. Si ces facteurs interviennent aussi fortement sur la contamination par le VIH, c'est parce que, en fait, le virus VIH n'est que faiblement infectant, et que, en l'absence d'une porte ouverte facilitant l'entrée du virus (infection, muqueuse vaginale traumatisée ou ulcérée), il faut en général une longue exposition au virus et des contacts répétés pour que la contagion se fasse, à moins que le partenaire contaminant n'ait une charge virale très importante. Les variations individuelles de résistance au VIH, de personne à personne, et aussi dans la même personne doivent être également prises en compte. Il est enfin possible que la sous-alimentation et le mauvais état général des sujets favorise la contamination par le VIH. Ceci expliquerait le caractère souvent explosif que prend l'épidémie à VIH dans les pays de l'Afrique subsaharienne. Tenant compte de ces variables, on peut considérer que le préservatif réduit par un facteur de 2 à 5 le risque de transmission du VIH, avec un risque d'échec de 10% dans les deux premières années d'utilisation, augmentant au delà à proportion du nombre d'exposition au risque, tout facteur adjuvant (MST) étant éliminé. Vue la gravité de l'infection à VIH, une telle réduction apparaît insuffisante. 5. L'IMPACT DU CONTRACEPTIF SUR L'EVOLUTION EPIDEMIOLOGIQUE DE L'INFECTION A VIH. Cette incapacité du préservatif à prévenir effectivement la diffusion de l'infection à VIH est objectivée par la courbe de progression de l'épidémie dans les pays où la promotion du préservatif pour luttter contre le SIDA s'est fait le plus rapidement et de la façon la plus massive. La France constitue à ce titre un bon exemple, bien documenté. «On a fait en France, écrit H.Lestradet, un pari, celui de l'efficacité absolue du préservatif, espérant qu'une bonne technique d'utilisation permettrait de ne pas avoir à modifier les comportements». On constate qu'il y a eu en fait, en France, une progression constante dans les décès annuels attribuables au SIDA depuis 1987 (1000) jusqu'en 1995 (5469). Depuis 1993, 6000 nouveaux cas de SIDA s'ajoutent chaque année à ce total. Ces chiffres sont donnés sans distinction du mode de contamination. En ne tenant compte que des cas transmis par voie sexuelle, on constate une diminution de la transmission homosexuelle (51,9% des cas de SIDA au 31/12/1994, 36% en 1996), mais une augmentation de la transmission hétérosexuelle: de 13.4% en 1994 à 28% en 1996. L'ensemble s'équilibre donc. La diminution relative des cas de SIDA notée en 1996 concerne avant tout les hémophiles et les transfusés (moins 25%). On ne peut donc pas dire que la promotion spécialement active du préservatif en France ait arrêté, de quelque manière que ce soit, l'épidémie de SIDA. On observe aux USA une courbe semblable de progression de l'infection à VIH, depuis les 58 cas de décès par SIDA déclarés avant 1981, en passant par les 4445 cas de 1984, jusqu'aux 68.367 cas de 1995. La légère décrue observée en 1995 traduit l'augmentation de survie des malades atteints de SIDA (62.258 décès par SIDA en 1996). mais ne doit pas faire illusion, attendu qu'en juin 1996 on estimait qu'environ 223.000 résidents aux USA, d'âge supérieur à 13 ans, étaient atteints du SIDA, soit une augmentation de 10% par rapport à mi-1995 et de 65% par rapport à janvier 1993. La transmission par voie homosexuelle représentait la cause la plus importante de ces cas (44%), suivie par l'injection de drogues (26%) et la transmission hétérosexuelle (12%). L'augmentation de prévalence a surtout touché le groupe des personnes infectées par voie hétérosexuelle (19%), mais l'augmentation la plus importante en nombre absolu s'est vue ches les personnes atteintes par voie homosexuelle (5100). Ces chiffres montrent donc, qu'il y a eu, en dépit des campagnes très fortes en faveur du préservatif menées en France, dans l'ensemble de l'Europe et aux USA, un accroissement continu du nombre des cas de SIDA observés dans ces pays depuis 1981. Si la prévention de l'infection à VIH par le préservatif, dans la perspective du "safe sex", avait été efficace, ce n'est pas un plateau épidémique qu'on devrait voir aujourd'hui, mais une forte diminution, voire une disparition. 6. CONCLUSION. L'impossibilité pour le préservatif d'opposer une barrière absolue au passage des spermatozoïdes, aboutissant à une conception dans près de 15% des cas, l'incapacité du préservatif à prévenir les MST dues à des virus (urétrites non gonococciques et infections à condylomata acuminata en particulier), et les cas désormais plus que documentés de contamination par le VIH lors de rapports sexuels protégés par un préservatif, avec une fréquence de contamination moyenne de 15%, indiquent clairement qu'on ne peut pas se fier au seul préservatif masculin pour prévenir l'infection à VIH. Le fait que la contamination par le VIH puisse être ramenée, dans les meilleures statistiques, à un niveau très bas est à retenir, mais ne donne le droit à aucune généralisation. L'absence de MSt, le bon état général des partenaires et la situation de stabilité et de fidélité dans le couple auxquelles correspondent ces statistiques européennes améliorées ne peuvent en effet se comparer à ce que reflètent les statistiques africaines, thailandaises ou californiennes, à ce reflèteraient des statistiques europénnes portant sur les milieux homosexuels - si elles étaient faites - et à ce que vivent les adolescents dans les banlieux des grandes cités européennes. Avec le préservatif, il ne faudrait d'ailleurs pas parler de "prévention" vraie, mais de protection, ou de palliatif puisque le problème de fond - le comportement à risque, générateur de la maladie - demeure. Utiliser un préservatif pour se protéger contre le VIH revient en fait à jouer à la roulette russe: plus on multipliera les expériences sexuelles, persuadé de l'impunité donnée par le prophylactique et plus la probabilité de la contamination s'élèvera. En fin de compte, c'est le VIH qui gagnera. C'est pourquoi, dans le domaine du VIH/SIDA, le risque, même réduit à 10%, de contracter l'infection en se croyant protégé par le préservatif, est excessif. Que dirait-on d'un modèle d'avion dont 10% des vols se termineraient par un écrasement au sol? Peut-être a-t-on du reste trop insisté sur l'utilisation ou non du préservatif, en oubliant que, dans la formule du "safe sex", ce n'est pas le préservatif qui vient au premier plan, mais la prudence dans le choix des partenaires sexuels, la limitation du nombre des contacts, et, mieux encore, la stricte monogamie. C'est ce qu'a montré en particulier N.Hearst. Si la personne persévère dans ses habitudes sexuelles à risque, le préservatif qu'elle utilisera ne l'empêchera pas de contracter l'infection à VIH, tôt ou tard. Les récents progrès dans le domaine de la thérapeutique de l'infection à VIH ne doivent pas faire oublier la réalité du VIH/SIDA, qui continue d'être sombre. L'épidémie n'a pas été arrêtée par seize années d'"information" et de distribution de préservatifs et l'échec de cette politique doit être reconnu. Tous les auteurs qui s'intéressent à la prévention de l'infection à VIH se retrouvent d'accord sur un point: seul un changement radical dans le comportement sexuel peut amener la protection réelle et totale qu'on ne peut attendre du seul préservatif. Les partisans d'une publicité renforcée sur le préservatif l'admettent eux-mêmes: «Clearly the dangers of relying solely on barrier methods to prevent AIDS must be emphasized» écrivait en 1986 K.Wellings, et l'histoire subséquente de l'épidémie a prouvé le bien fondé de cette crainte. La seule stratégie réellement, totalement efficace, face au VIH est l'abstinence ou les relations sexuelles dans le mariage monogame et la fidélité, selon la formule du Centers for Disease Control d'Atlanta (USA): «Abstinence and sexual intercourse with one mutually faithful uninfected partner are the only totally effective prevention strategies» J. Suaudeau

¡ FELIZ 2005 !

¡ FELIZ 2005 !

El Comité Independiente Antisida desea a todos nuestros suscriptores repartidos por todo el mundo, un feliz año 2005. No podemos claudicar ante el hecho de que cada día se contagien de sida en el mundo 15.000 personas. Deseamos un mundo mejor, un mundo con salud y con paz. Enviamos los siguientes deseos de un escritor, redactados para nuestro Boletín.

Entramos en el dos mil cinco. Hace cuatrocientos años, un viejo soldado concibió la historia de un hombre bueno que decidió edificarse un mundo a la medida de su corazón. Desde entonces, don Quijote ha servido para explicar muchas cosas acerca de nosotros mismos. ¿Qué podemos aportar, desde una tribuna dedicada a luchar contra el sida, al año del Quijote?

Se me ocurre que eso de romper con la realidad para fabricarse una nueva que coincida con nuestras aspiraciones es algo que está por encima de los tiempos. En eso, Cervantes nos retrató en alta definición, con trazo definitivo. El pobre Alonso Quijano quiso ser un paladín y pensó el mundo como un campo de honor. Hoy otros, con apetencias menos nobles, nos quieren hacer ver que la vida es como la retratan en esa publicidad institucional con que nos han regalado en el último 1 de diciembre: ese que en alguna ocasión llamé "el día de los tramposos", porque bajo capa de lucha contra el sida se ocultan espurios intereses que van de lo ideológico a lo monetario. Se desearía un mundo a lo Sade y por ello se bombardea al ciudadano con una propaganda para prostitutas, en lugar de atenerse a lo real y explicar cuáles son las causas y el proceso de expansión de la enfermedad, así como las conductas adecuadas para su prevención.

Es posible que don Quijote haya gobernado a España en la época de Cervantes. Felipe II fue un Quijote embarcado en empresas caballerescas. Hoy nos rigen otros alucinados a los que ni de lejos quiero comparar con el caballero manchego, con su autor ni con el "rey prudente", por un mínimo de decoro; pero que también se dedican a liberar galeotes y atropellar inocentes en su delirio, cuando llaman verdugos a quienes de verdad combaten la lacra del sida y se dedican a mostrar las auténticas soluciones. Que nuestro deseo de felicidad para este 2005 incluya la esperanza de que no haya que esperar diez años para que los visionarios recuperen la cordura, exclamando, como don Quijote en 1615: "¡bendito sea el poderoso Dios, que tanto bien me ha hecho!"

Jesús Sanz Rioja - escritor

Razones para preservarse del preservativo

Hemos encontrado este análisis matemático acerca de cómo podrían ir aumentando el número de personas contagiadas de sida. Creemos que tiene algún defecto el análisis, pero animamos a cualquier matemático a que hiciera un estudio más serio usando también cálculo diferencial. Estamos a su disposición.

Noticias.com

Hemos estado escuchando estos últimos meses, en especial a propósito de las jornadas internacionales contra el SIDA, lo mucho que se equivocaba la Iglesia al criticar el uso del profiláctico y lo "irresponsable" de un tal posicionamiento. La demagogia puede tener sus motivos para atacar a esa institución, pero la moral cristiana cuenta para su defensa con sólidas razones, proporcionadas por las cifras objetivas.

Examinemos los efectos de la planificación familiar promovida por el "progresismo" a través de dos casos, uno simple y otro complejo, a los que nos referiremos respectivamente como "Caso 1" y "Caso 2".

Caso 1.

Supongamos que la población sexualmente activa en un país X es de 100 millones de habitantes. El preservativo tiene una eficacia aproximada del 80%, aunque se vea notablemente reducida en países con una educación sexual deficiente. Un tercer dato, que podemos ignorar por ahora, es la frecuencia con la que un habitante de ese país mantiene relaciones sexuales. A mayor frecuencia, mayor posibilidad de infección.

Así que, en el mejor de los casos, la apuesta por el preservativo arroja 20 millones de infectados por el virus del SIDA en los próximos años.

Éste es el genocidio, en base hipotética, de los amigos del condón.

Caso 2.

Ahora digamos que en África, cuya población sexualmente activa asciende a 300 millones, un joven representativo logra un promedio de cuatro relaciones al año, que es más o menos el doble de las que mantendría un occidental en el mismo tiempo. Admitamos, sin embargo, que el ritmo de relaciones decrece al hallarse una pareja estable, cosa que puede suceder a los veintiséis años. Se reduce, pues, a una relación extraconyugal cada dos años, de modo que tenemos:

Fase A: De los 14 a los 26: 4 relaciones prematrimoniales al año.

Fase B: De los 26 a los 44: 1 relación extraconyugal cada dos años (asimilamos a cero el riesgo de la pareja estable).

Para la fase A (12 años) habría 48 infecciones potenciales (12 por 4). Disminuyamos la cifra a dos tercios, pues no todas las relaciones son de riesgo (hay un tercio de infectados en el África Subsahariana, y una relación la constituyen al menos dos personas). Es decir, 32 infecciones potenciales, que el factor de riesgo al 20% dejaría a 6.4 entre 12 años, esto es, a 0.53 por año.

Para la fase B (18 años) nos quedarían sólo 9 infecciones potenciales (18 entre 2). Reducidas a dos tercios, dan 6; de las cuales, substrayendo el factor de riesgo del 20%, nos quedan 1.2 entre 18 años, por lo que obtenemos un total de 0.06 infecciones potenciales por año.

Ahora imaginemos que de esos 300 millones de personas sexualmente activas, 220 están en la fase A y 80 en la fase B, lo cual es perfectamente verosímil. Así, tendríamos 116.6 millones (220 millones por 0.53) y 4.8 millones (80 millones por 0.06) de infecciones potenciales en los dos grupos. Ambos montos arrojan 121.4 millones de infecciones potenciales cada año.

Pero, podría contestarse, nadie puede quedar infectado más de una vez. Y es cierto. Concedamos que de los 121.4 millones de infecciones potenciales, sólo el 40% se realizan. Luego, se convertirían en 48.6 millones de infectados anuales, que es una cifra harto considerable. Ello sin contar con el incremento anual del factor de riesgo, de rápida tendencia ascendente a medida que aumenta el número global de seropositivos.

Conclusión.

El preservativo es, para entendernos, la vía libre o "bula" a las relaciones prematrimoniales y extraconyugales. Ha quedado claro que las relaciones seguras entre cónyuges o parejas de hecho consolidadas reducen el riesgo a cero, o, en caso de infidelidad, lo disminuyen grandemente. Usar preservativo en dichos supuestos puede ser útil a efectos de planificación familiar, pero no de evitar el contagio, si ambos miembros están sanos. Y ése es el tema que estamos tratando aquí.

El "progresista" asume en primer lugar que los hombres (no digamos ya los de los países subdesarrollados) son promiscuos por naturaleza. En segundo lugar, que la política de la Iglesia resulta "antinatural" por pretender circunscribir las relaciones sexuales al matrimonio. Pero él, el librepensador, está muy lejos de no intervenir en la libertad individual, y en tanto que interviene, incide a efectos demográficos, económicos y sociales. Ahora bien, mientras que el preservativo contribuye a fijar esa promiscuidad de la que hablamos, la Iglesia consigue lo contrario, diluirla. O al menos lo intenta. Y lo lograría con mayor facilidad si 1) la población africana fuera plenamente consciente de los peligros del SIDA, y 2) no adquiriera una falsa seguridad gracias al profiláctico. Se ha demostrado, además, que la promiscuidad es la causa principal del contagio, y que el preservativo ni es capaz de reducirla -más bien la fomenta- ni elimina el riesgo al cien por cien.

El sida tiene un alto impacto en la población inmigrante

El último congreso de la Sociedad Gallega Interdisciplinaria de Sida, ha afirmado que en algunas zonas españolas, el 40 % de los nuevos casos de sida corresponden a población inmigrante. La edad media del paciente con infección por VIH es de 44 años, y sigue aumentando la transmisión heterosexual.

Diariomedico.com Éstas son algunas de las conclusiones más destacadas del último congreso de la Sociedad Gallega Interdisciplinaria de Sida y que ha resumido para DM José Domingo Pedreira Andrade, presidente de esta sociedad científica y jefe del Servicio de Medicina Interna B del Hospital Juan Canalejo de A Coruña.

En el congreso se han presentado informes y estadísticas que confirman el aumento de la transmisión de la enfermedad por vía heterosexual. En Galicia, el 50 por ciento de los nuevos casos en mujeres y el 33 por ciento en hombres obedecen a esta causa. Las cifras pueden extrapolarse a nivel nacional, según Pedreira, quien ha dado a conocer otro dato que viene a ratificar la tendencia: sólo el 8 por ciento de los nuevos seropositivos son adictos a las drogas. "Va a convertirse en una enfermedad heterosexual. Lo venimos diciendo desde hace años pero ahora es una evidencia aplastante".

La incidencia de la enfermedad entre los inmigrantes preocupa también a los expertos.

Los datos relativos a Galicia indican que más del 10 por ciento de los nuevos pacientes con sida son inmigrantes, de los que el 80 por ciento se han infectado en su país de procedencia. "Hay lugares de España donde la población inmigrante es tan numerosa que el 40 por ciento de los nuevos casos corresponden a inmigrantes".

Medidas preventivas

En opinión de Pedreira, deben adoptarse medidas que hagan llegar a estos grupos poblacionales la información necesaria para hacer una prevención efectiva: "Muchas veces estos grupos están aislados, tienen dificultades con el idioma o miedo a que una identificación les pueda acarrear problemas. La infraestructura sanitaria tiene que adaptarse a esta realidad, aunque me consta que las autoridades están preocupadas por la situación".

Con el paso de los años se ha producido otro cambio significativo relacionado con la edad media del paciente con sida, que se ha elevado de los 20 a los 44 años. Hay dos motivos principales: la medicina actual propicia un retraso en la aparición de la enfermedad, y la transmisión heterosexual. "Ahora mismo tenemos un caso de sida en Santiago de 87 años y otro en La Coruña de más de 80. Es lógico que ocurra porque es una enfermedad de transmisión sexual".

Además, algunos estudios están poniendo de relieve que las personas mayores toman menos "medidas preventivas" que las jóvenes: "Uno de los trabajos que se expusieron en la reunión indicaba que un 70 por ciento de los jóvenes utiliza preservativo para mantener relaciones sexuales, mientras que sólo el 50 por ciento de los mayores lo hacen".

Una de las cifras que se mantiene desde que la patología apareció en España es que el 30 por ciento de los nuevos pacientes de sida no saben que estaban infectados por el virus.

Sin embargo, la mortalidad ha disminuido de forma sustancial. "Antes, en el Hospital Juan Canalejo teníamos 50 muertos al año y ahora ese triste número ha bajado a cuatro o seis".

Revisión histórica del VIH

José Domingo Pedreira Andrade acaba de publicar un libro que recoge la historia del sida en los últimos 20 años en la ciudad de La Coruña. El sida en La Coruña. Notas de sentir y de ver es el sugestivo título de esta obra que, sin dejar de hacer un minucioso repaso a los datos científicos, recoge las sensaciones y pensamientos del autor respecto a la enfermedad, así como las importantes manifestaciones que ha tenido tanto en el arte como en la literatura.

El libro describe lo que ocurrió con el primer caso de sida identificado en Galicia, el 4 de diciembre de 1984: "Era un drogodependiente por vía parenteral que llegó al hospital con una forma de tuberculosis rara. En aquel momento no tuve conciencia de la trascendencia que iba a tener el sida".

Preguntado por el principal resabio que le queda de estos 20 años, Andrade muestra su preocupación por una posible relajación: "El sida continúa siendo algo importante y ahora quizás la sociedad se está relajando; percibo que nos estamos despistando. Las campañas no están llegando a la población".

A nuestros suscriptores de Argentina, en especial, les gustará saber estás declaraciones del arzobispo de La Plata

Los peligros de tratar el sexo como un juego


Misiones Online

Reflexión del arzobispo de La Plata, monseñor Héctor Aguer, en el programa
"Claves para un mundo mejor", en su emisión del sábado 18 de noviembre de 2004.

El arzobispo de La Plata, monseñor Héctor Aguer consideró que los preservativos deberían tener una inscripción que aclare que la protección que ofrecen "no es total, hay riesgos ciertamente significativos". Por ejemplo, hay estudios que demuestran que el virus del SIDA es 25 veces menor que la cabeza del espermatozoide. Dijo que "los educadores en materia sexual que recorren los colegios y les enseñan a los chicos de 13 ó 14 años que deben tratar las cosas del sexo como si fueran un juego, por lo menos debieran explicarles que se trata de un juego peligroso. Algo así como una versión de la ruleta rusa".

"En estas últimas semanas se ha tenido una fuerte campaña de reparto de preservativos por parte de los instructores de esos programas de salud sexual y procreación responsables o de los promotores de la lucha contra el SIDA.

Me parece que los autores de tales campañas tendrían que explicar algunas cosas a la población. Así como en los cigarrillos se manda por ley que cuando se hace propaganda de ellos se inscriba: "El fumar es perjudicial para la salud", también, quienes han determinado estas campañas tendrían que obligar a las empresas que fabrican estos adminículos a que en cada paquete tengan también una inscripción.

La misma podría decir, más o menos, algo así: "La protección que el preservativo ofrece no es total, hay riesgos ciertamente significativos". Y lo digo porque este es un problema sanitario y no moral sobre lo cual se ha estudiado mucho y hay decisiones que yo creo no se pueden pasar por alto.

Por ejemplo la Dra. Helen Singer Kaplan, de la Universidad de Cornell de Estados Unidos, ha escrito recientemente que "confiar en los preservativos equivale "a coquetear con la muerte" y luego se refería a los estudios que se han hecho, con microscopios, según los cuales se demuestra que el virus del SIDA es: 25 veces menor que la cabeza del espermatozoide, 450 veces más pequeños que la longitud total del espermatozoide y 60 veces más chico que la bacteria de la sífilis.

Por otra parte se sabe que hay fallas del adminículo de latex y que no se debe al mal uso del mismo. Ese mal uso, el uso incorrecto, debe ser más o menos frecuente sobre todo porque en el contexto en que se lo emplea no suele haber tanta tranquilidad y reposo, pero me refiero a fallas en la estructura misma de la materia empleada. Es así como se calcula que entre el 10% y el 15% de los usos fallan precisamente debido a eso y las cifras son más o menos parejas si se refiere al fracaso en cuanto a la transmisión de enfermedades, o al fracaso en cuanto a la prevención del embarazo.

Esa advertencia, creo que es una razón de sinceridad y de justicia para con los usuarios. Además también hay consideraciones morales para hacer pues esta impresión del sexo seguro que es lo que se quiere vender, esta promoviendo conductas y estilos de vida que están marcados por la promiscuidad, la irresponsabilidad en la actuación sexual, el acceso prematuro a la mismo sobre todo de los adolescentes a los cuales se los impulsa explícita o implícitamente a la fornicación.

Pues bien los resultados, a pesar de una propaganda que intenta acallar estas cifras, en aquellos países donde las enfermedades de transmisión sexual se han difundido de un modo pandémico, están mostrando que es necesario aquí cambiar de actitud.

Lo que ocurre es que estos educadores en materia sexual que recorren los colegios, les enseñan a los chicos de 13 o 14 años que deben tratar las cosas del sexo como si fuera un juego por lo menos debieran explicarle que se trata de un juego peligroso. Algo así como una versión de la ruleta rusa". (La Plata, DIC 20 (AICA)

¡ Feliz Navidad !

Ya estamos en Navidad, y es buena época para hacer o pedir buenos deseos. Ojalá nos merezcamos una sociedad mejor, donde la educación y el amor nos conduzca a tiempos de paz y salud.

Que tengas unos días de paz en compañía de tus seres queridos.

Seguimos adelante con las tarea cada vez mas abundantes de nuestro Comité. Dios bendice nuestros esfuerzos, estamos seguros. ¿tú podrías hacer algo para ayudar en esta tarea?

Por ejemplo, podrías regalar una suscripción a nuestros Boletines de noticias. Basta que le añadas en nuestra web. Entra en www.sinsida.com , en suscribirse y dar de alta, y pon los datos de ese o esos amigos. Anúnciales también a ellos, que recibirán noticias interesantes, de las poco divulgadas, en tornos a estas temáticas del sida y de las drogas. Nuestra web va sobre ruedas, a una media de 100 visitas al día. Muchas personas se informan, hacen consultas personas, reenvían nuestra informaciones o Boletines semanales, etc.

También, si la distancia te lo impide, podrías ayudar con tareas informáticas que se pueden hacer muchas.

Y por ultimo, si tienes oportunidad de concertar alguna charla de las que damos en algún colegio, instituto o facultad, nuestra información y mensajes llegarán a muchas más personas.

Estamos durante estos días diseñando un nuevo cartel contra el sida. ¿se te ocurre alguna idea brillante?, ¿qué imagen o mensaje has echado de menos en las campañas que habitualmente nos meten por los ojos los que controlan la "información"?

También estamos ya programando nuestro viaje por países de latinoamerica en Julio y Agosto para dar charlas y conferencias, y para coordinar las tareas de nuestro Comité, que en breve tendremos que darle el carácter internacional.

Un saludo a todos de los redactores, y Feliz Navidad. En el año nuevo, 2005, volvemos.

Nuevos enfoques para las campañas contra el sida.

18-12-04

Nuevos enfoques para las campañas contra el sida.

Recogemos, traducido, el artículo de la prestigiosa revista médica The Lancet publicado el 27-11-04, en el que alrededor de 150 científicos y políticos, recomiendan no olvidar palabras como abstinencia y fidelidad en las campañas.

Ha Llegado el Momento de Ponernos de Acuerdo

Sobre la Prevención de la Transmisión Sexual del VIH

La pandemia de VIH/SIDA es una crisis urgente de salud y una crisis humanitaria creciente, especialmente en las regiones de alta prevalencia de África al sur del Sahara, donde continúa ocurriendo la mayoría de las nuevas infecciones. En el Día Mundial del SIDA de este año, dos décadas después del descubrimiento del virus que causa el SIDA y tras muchos millones de muertes, creemos que es de crítica importancia alcanzar un consenso sobre un enfoque racional de salud pública relativo a la prevención del VIH transmitido sexualmente. A pesar de que la transmisión por el uso de drogas inyectables es un problema serio y creciente en algunas regiones, nosotros aquí nos enfocamos en la transmisión sexual, la cual continúa produciendo la mayoría de las infecciones en el mundo. El comportamiento sexual es influido por muchos factores que no siempre están bajo el control de la persona, incluso las normas de género y las condiciones socio-económicas. No obstante, la comunidad de salud pública tiene la obligación de ofrecer a la población la información más correcta disponible sobre cómo evitar el VIH, y promover cambios en las normas sociales que reduzcan la propagación del virus.

Aunque la prevención debe incluir múltiples elementos integrados, entre ellos los vínculos al mayor acceso al tratamiento, los cambios o el mantenimiento de comportamientos orientados a evitar y reducir el riesgo, deben seguir siendo la piedra angular de la prevención del VIH. Hacemos un llamamiento para que se terminen los debates polarizantes y urgimos a la comunidad internacional a unirse alrededor de un enfoque integrador y basado en evidencias para contener la difusión del VIH transmitido sexualmente, partiendo de los siguientes principios claves.

Primero, los enfoques programáticos deben contar con el aval del nivel local, ser relevantes al contexto social y cultural nativo,¹ y respetuosos de los derechos humanos.² Las intervenciones también deben estar justificadas desde el punto de vista epidemiológico, interpelando las principales fuentes de las nuevas infecciones³ – ya sean concentradas en ambientes de alto riesgo, tales como el sexo comercial,^{1, 3-5} o dispersas ampliamente a través de la multiplicidad de parejas concurrentes en la población general.^5-7

Segundo, el enfoque del "ABC" (por sus siglas en inglés: Abstinence--Abstinencia; Be faithful/reduce partners--Fidelidad/reducción de parejas; y use Condoms—usar Condones) puede desempeñar un papel importante en la reducción de la prevalencia del VIH en una epidemia generalizada, como ha ocurrido en Uganda.^8-13 Los tres elementos de este enfoque son esenciales para reducir la incidencia del VIH, aunque el énfasis puesto en cada elemento debe variar de acuerdo con la población meta. Mientras la combinación programática general debe incluir un balance apropiado de intervenciones tipo "A", "B" y "C", no es esencial que cada organización promueva los tres elementos: cada cual puede enfocar la/s parte/s con la/s cual/es se sienta más cómoda en apoyar. Sin embargo, todas las personas deben tener información verídica y completa sobre las diferentes opciones de prevención, incluyendo los tres elementos del enfoque ABC.

Por tanto, cuando se vaya a intervenir con jóvenes, para aquellos/as que no hayan iniciado su vida sexual, la primera prioridad debe ser alentar la abstinencia o la postergación del inicio sexual, haciendo énfasis por tanto en evitar el riesgo como la mejor forma de prevenir el VIH y otras infecciones de transmisión sexual (ITS), al igual que el embarazo no deseado.¹⁴ Tras el debut sexual, volver a la abstinencia o mantenerse mutuamente fieles con un/a compañero/a no infectado/a, son las formas más eficaces de evitar la infección. Para aquellos/as jóvenes que están sexualmente activos/as, el uso correcto y consistente del condón debe ser apoyado. Los/as jóvenes y otras personas deben ser informados/as de que el uso correcto y sistemático del condón disminuye el riesgo del VIH (en aproximadamente 80%-90% de quienes lo "usan siempre"^13,15) y de diversas ITS y embarazo, y ellos/as deben ser alertados/as sobre las consecuencias del uso incorrecto. Los programas preventivos para jóvenes en las escuelas y fuera de ellas deben ser expandidos, y los padres deben ser apoyados en la comunicación de sus valores y expectativas relativos al comportamiento sexual.

Cuando se vaya a intervenir con adultos sexualmente activos, la primera prioridad debe ser promover la fidelidad mutua con una pareja no infectada como la mejor forma de asegurar la evitación de la infección por el VIH. La experiencia de países donde el VIH ha disminuido sugiere que la reducción del número de parejas es de importancia epidemiológica vital para alcanzar la reducción de la incidencia del VIH a gran escala, tanto en epidemias generalizadas como más concentradas.^9,11-13,16 Las personas que tienen una pareja que desconozca su situación serológica al VIH también deben ser alentadas para que practiquen el uso correcto y sistemático del condón y busquen servicios de consejería y prueba del VIH con su pareja.

Cuando se vaya a intervenir con personas en alto riesgo de exposición a la infección por el VIH (es decir, personas que practican el sexo comercial, que tienen múltiples parejas, sexo anal con parejas de alto riesgo, o sexo con personas conocidas como infectadas o probablemente infectadas con el VIH u otra ITS), la primera prioridad debe ser promover el uso correcto y sistemático del condón, junto a otros enfoques tales como evitar comportamientos o parejas de alto riesgo. La identificación y la vinculación directa de las personas de mayor riesgo y poblaciones marginalizadas es crucial,² en particular (aunque no de manera exclusiva) en epidemias más concentradas, donde tales poblaciones aportan una gran proporción de las personas infectadas. También es crucial expandir los programas preventivos diseñados específicamente para personas que viven con VIH/SIDA.

Tercero, los enfoques comunitarios que involucran a organizaciones religiosas, asociaciones de mujeres y de hombres, grupos de apoyo, organizaciones de jóvenes, trabajadores de la salud, medios de comunicación locales, y liderazgos, tanto el tradicional como el gubernamental, deben promover nuevas normas de comportamiento sexual, como ocurrió, por ejemplo, con la exitosa estrategia ‘zero-grazing’ (fidelidad y reducción de parejas) en Uganda.^1,8,12,16,17 Los programas de prevención necesitan estrategias que interpelen asuntos tales como el estigma, la inequidad de género, la coerción sexual, las relaciones transgeneracionales y el sexo transaccional,^2,17-20 y que involucren directamente a las personas que viven con VIH/SIDA, para alcanzar de manera óptima los objetivos conductuales necesarios para reducir la incidencia del VIH a nivel de la población.

Para lograr aún mejor los objetivos de prevención, de atención y de tratamiento (incluidas las metas para reducir el VIH en mujeres y infantes) especificados por las declaraciones de la Sesión Especial de la Asamblea General de las Naciones Unidas (UNGASS), del Plan de Emergencia para el SIDA del Presidente de los Estados Unidos, de las Metas de Desarrollo del Milenio, y de otras iniciativas internacionales, la comunidad global necesitará expandir de manera significativa el acceso a los servicios de pruebas diagnósticas, el consejo o apoyo efectivo y tratamiento del VIH/SIDA y otras ITS, prevención de la transmisión de madre a hijo, y planificación familiar.²¹ Debido a la importancia crítica de evitar nuevas infecciones por el VIH, la evidencia que surge de intervenciones potenciales tales como los microbicidas y otros métodos controlados por las mujeres, tratamiento del herpes genital y otras ITS, circuncisión masculina, y vacunas, debe ser revisada continuamente para que éstas sean incluidas en los programas de prevención del VIH. Esto debe hacerse, al mismo tiempo, como una forma de promover la reducción general del riesgo e interferir de manera mínima en la adopción de los comportamientos preventivos esenciales. Ha llegado el momento de dejar atrás la polarización divisoria y de movernos juntos en el diseño e implementación de programas preventivos basados en evidencias, para ayudar a reducir los millones de nuevas infecciones que ocurren cada año.

Pie de foto:

Fotografía de Louis Ochero (fallecido en 1990), antiguo encargado de la División de Educación para la Salud del Programa Nacional de Control del SIDA de Uganda, tomada en 1988. El exitoso programa ugandés de prevención se basó en el fomento de un amplio movimiento social, utilizando enfoques culturales localmente desarrollados, tales como "zero grazing", para promover nuevas normas de conducta sexual.

Daniel T Halperin, Markus J Steiner, Michael M Cassell, Edward C Green, Norman Hearst, Douglas Kirby, Helene D Gayle, Willard Cates

University of California, San Francisco, 94143 (DTH, NH); Family Health International, North Carolina (MJS, WC); Washington DC (MMC); Harvard University (ECG); ETR Associates, California (DK); and International AIDS Society (HDG)

Traducido por Antonio de Moya.

Los signatarios siguientes han endosado esta declaración, aunque el listado de sus afiliaciones institucionales no implica que esas organizaciones también la hayan endosado:

Quarraisha Abdool Karim and Salim Abdool Karim, University of KwaZulu-Natal,

South Africa; Mohamed S Abdullah, Aga Khan University, Kenya; Yigeremu Abebe,

Alert Hospital, Addis Adaba; Michael Adler, University College of London;

Saifuddin Ahmed, Johns Hopkins University; Milton Amayun, World Vision

International; Judy Auerbach, American Foundation for AIDS Research;

Antoine Augustin, MARCH, Haiti; Bertran Auvert, University of Paris;

Olusegun Babaniyi, WHO, Ethiopia; Robert C Bailey, University of Illinois at Chicago

and UNIM Project, Kenya; Bishop Joshua Banda, Assembly of God Church, Zambia;

Edward Baralemwa, Pan African Christian AIDS Network, Botswana;

Alvaro Bermejo, International HIV/AIDS Alliance; Jane Bertrand and Robert Blum,

Johns Hopkins University; Godfrey Biemba, Churches Health Association of

Zambia; Daraus Bukenya, African Medical and Research Foundation (AMREF);

Gideon Byamugisha, World Vision, Uganda; Jack Caldwell, Australian National

University; Sharon Camp, Alan Guttmacher Institute; Martha M Campbell,

University of California, Berkeley; Michel Carael, Free University of Brussels;

Ken Casey, World Vision International; James Chin, University of California,

Berkeley; Vuyelwa Chitimbire, Zimbabwe Association Church Related Hospitals;

Brian Chituwo, Minister of Health, Zambia; Peter Clancy, Population Services

International; Amy Coen, Population Action International; Myron Cohen,

University of North Carolina; Nicholas Danforth, Brandeis University;

Charles DeBose, AFRICARE; Nafissatou Diop, Population Council, Senegal;

Christopher J Elias, PATH; Wafaa El-Sadr, Columbia University and Harlem Hospital;

Paul Farmer, Harvard University; Tori Fernandez Whitney, Church World Service;

J Peter Figueroa, Ministry of Health, Jamaica; Janet Fleischman, Center for Strategic

and International Studies (CSIS), and the Global Coalition on Women and AIDS;

Virginia D Floyd and Erick V AGbodossou, Promotion des Medecin Traditionnelle

(PROMETRA); Knut Fylkesnes, University of Bergen; Sue Goldstein, Soul City,

South Africa; C Y Gopinath, PATH, Kenya; Ronald Gray, Johns Hopkins University;

Heiner Grosskurth, Medical Research Council and Uganda Virus Research Institute;

Geeta Rao Gupta, International Center for Research on Women; Catherine Hankins,

UNAIDS; Richard Hayes, London School Hygiene Tropical Medicine; King K Holmes,

University of Washington; John Howson, International HIV-AIDS Alliance and

Health Communication Partnership; Douglas H Huber, Council of Anglican

Provinces of Africa; Jokin de Irala, Universidad de Navarra, Spain; Jesse Kagimba,

Office of the Presidency, Uganda; Jean Kagubare, National University of Rwanda;

Noerine Kaleeba, TASO, Uganda and UNAIDS; Sam Kalibala, International AIDS

Vaccine Initiative; Anatoli Kamali, Medical Research Council Programme, Uganda;

Shivananda Khan, Naz Foundation International; Jim Y Kim, WHO; Leon Kintaudi,

Church of Christ, Congo; Steve Kraus, UNFPA; Marie Laga, Institute of Tropical

Medicine, Antwerp; Peter Lamptey, Family Health. International; Jay Levy,

University of California, San Francisco; Stephen Lewis, UN Special Envoy for

HIV/AIDS in Africa; W Meredith Long, World Relief; Daniel Low-Beer, Global Fund

to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria, and Cambridge University; Joe L P Lugalla,

Centre for Social Policy and Health Promotion, Tanzania; David Mabey, London

School Hygiene Tropical Medicine; Matilde Maddaleno, PAHO/WHO;

Elizabeth Madraa, Ministry of Health, Uganda; Bunmi Makinwa, UNAIDS, Ethiopia;

Ray Martin, Christian Connections in International Health; Rafael Mazin,

PAHO/WHO; Sheena McCormack, Medical Research Council, UK; Negatu Mereke,

HIV/AIDS Prevention and Control Office, Ethiopia; Ruth Messinger, American

Jewish World Service; Serara Mogwe, University of Botswana; Stephen Moses,

University of Manitoba; Antonio de Moya, Presidential Council on AIDS,

Dominican Republic; Roland Msiska, UNDP, South Africa; Joia Mukherjee, Partners

in Health; Elaine M Murphy, George Washington University;

President Yoweri Museveni, Uganda; Samuel Mwenda, Christian Health

Association of Kenya; Vinand M Nantulya, Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis

and Malaria; Jekoniah Ndinya-Achola and Ruth Nduati, University of Nairobi;

Angela Obasi, Liverpool School of Tropical Medicine; Sam Okware, Ministry of

Health, Uganda; Ana Oliveira, Gay Men's Health Crisis; Kevin O’Reilly, WHO,

Emmanuel Otolorin, JHPIEGO, Zambia; Nancy Padian, University of California,

San Francisco; Bill Pape, GHESKIO, Haiti; Warren Parker, CADRE, South Africa;

Ken Pearson, Christian HIV/AIDS Alliance, UK; Eddy Perez-Then, National Research

Centre of Maternal and Child Health, Dominican Republic; Elizabeth Pisani, Family

Health International, Indonesia; Nana Poku, Commission on HIV/AIDS and

Governance in Africa; Malcolm Potts, University of California, Berkeley;

Thomas Quinn, Johns Hopkins University; S Y Quraishi, National AIDS

Coordinating Office, India; William W Rankin, Global AIDS Interfaith Alliance;

Celso Ramos, Universidade Federal do Rio de Janeiro; Helen Rees, University of

Witwatersrand, South Africa; Eugene Rivers, Azusa Christian Community, Boston;

Allan Rosenfield, Columbia University; David A Ross, London School of Hygiene

and Tropical Medicine; Sam Ruteikara, CHUSA and Anglican Church of Uganda;

Jorge Sanchez, IMPACTA, Peru; Mauro Schechter, Universidade Federal do Rio de

Janeiro; Anton Schneider, Academy for Education Development;

Nelson Sewankambo, Makerere University; Olive Shisana, Human Sciences

Research Council, South Africa; Roger Short, University of Melbourne;

Arvind Singhal, University of Ohio; Vicente Soriano, Carlos III Hospital, Madrid;

Femi Soyinka, Obafemi Awolowo Univerity, Nigeria, and Chairperson, International

Conference on AIDS and STDs in Africa (ICAASA), 2005; Martin Ssempa, Makerere

Community Church of Uganda; Rand Stoneburner, Cambridge University;

John Stover, Futures Group; Jean Paul Tchupo, IRESCO, Cameroon;

Archbishop Desmond Tutu, Anglican Church of Southern Africa;

C Johannes van Dam, Population Council; Valdilea G Veloso, Oswaldo Cruz

Foundation, Rio de Janeiro; Mechai Viravaidya, Population and Development

Association, Thailand; Derek von Wissell, National Emergency Response Council on

HIV/AIDS, Swaziland; Catharine Watson, Straight Talk Foundation, Uganda;

Debby Watson-Jones, AMREF Tanzania and London School Hygiene Tropical

Medicine; Alan W Whiteside, University of KwaZulu-Natal, South Africa;

David Wilson, World Bank; Teferra Wonde, WHO, Ethiopia; Godfrey Woelk,

University of Zimbabwe; Debrework Zewdie, World Bank; Paul Zeitz, Global AIDS

Alliance; R Timothy Ziemer, World Relief; Isabelle de Zoysa, WHO.

Damos las gracias especialmente a Tom Fitch, Joe McIlhaney y otros del Instituto de Medicina por desencadenar el proceso de aglutinar personas de diferentes trasfondos y cosmovisiones para buscar un terreno común para la prevención del VIH, y por proveer ideas y comentarios importantes a los borradores iniciales. Además, David Stanton, Anne Peterson, Constance Carrino, Helen Epstein, Susan Cohen, Jeff Spieler, Glenn Post, Kate Crawford, John Douglas, Moira Killoran, y Cynthia Kay proveyeron comentarios y apoyo invaluables.

D Halperin, dhalp@worldwidedialup.net

Referencias:

1 Wilson D. Partner reduction and the prevention of HIV/AIDS: the most effective strategies come from communities. BMJ 2004; 328: 848-49.

2 Internat. Federation of Red Cross and Red Crescent Societies, et al. Renewing our voice: code of good practice for NGOs responding to HIV/AIDS. http://www.ifrc.org/what/health/hivaids/code (accesado Nov 16, 2004).

3 Pisani E, Garnett GP, Grassly NC, et al. Back to basics in HIV prevention: focus on exposure. BMJ 2003; 326: 1384-87.

4 Cote AM, Sobela F, Dzokoto A, et al. Transactional sex is the driving force in the dynamics of HIV in Accra, Ghana. AIDS 2004; 18: 917–25.

5 Cohen, J. Asia and Africa: on different trajectories? Science 2004; 304: 1932-38.

6 Morris M, Kretzschmar M. Concurrent partnerships and the spread of HIV. AIDS 1997; 11: 681-83.

7 Halperin D, Epstein H. Concurrent sexual partnerships help to explain Africa’s high HIV prevalence: implications for prevention. Lancet 2004; 363: 4-6.

8 Green E. Rethinking AIDS Prevention. Westport, CT: Praeger, 2003.

9 Measure Evaluation. Sexual behavior, HIV and fertility trends: a comparative analysis of six countries. USAID: 2003 http://www.cpc.unc.edu/measure/publications/pdf/sr-03-21b.pdf (accesado Nov 16, 2004).

10 Cates W. The "ABC to Z" approach: condoms are one element in a comprehensive approach to STI/HIV prevention. Network 2003; 22: http://www.fhi.org/en/RH/Pubs/Network/v22_4/nt2241.htm (accesado Nov 16, 2004).

11 Cohen S. Promoting the 'B' in ABC: its value and limitations in fostering reproductive health. The Guttmacher Report on Public Policy 2004; 7: October 2004 http://www.guttmacher.org/pubs/tgr/07/4/index.html (accesado Nov 18, 2004).

12 Shelton J, Halperin D, Nantulya V, Potts M, Gayle H, Holmes K. Partner reduction is crucial for balanced "ABC" approach to HIV prevention. BMJ 2004; 328: 891-93.

13 Hearst N, Chen S. Condom promotion for AIDS prevention in the developing world: is it working? Stud Fam Plann 2004; 35: 39-47.

14 Pettifor AE, van der Straten A, Dunbar MS, Shiboski SC, Padian NS. Early age of first sex: a risk factor for HIV infection among women in Zimbabwe. AIDS 2004; 18: 1435–42.

15 Weller S, Davis K. Condom effectiveness in reducing heterosexual HIV transmission. Oxford: The Cochrane Library, Issue 2, 2002,

16 Stoneburner R, Low-Beer D. Population-level HIV declines and behavioral risk avoidance in Uganda. Science 2004; 304: 714-18.

17 Epstein H. The fidelity fix. New York Times Magazine, June 13, 2004.

18 Kelly RJ, Gray RH, Sewankambo NK, et al. Age differences in sexual partners and risk of HIV-1 infection in rural Uganda. J Acq Immune Def Synd 2003; 32: 446–51.

19 Longfield K, Glick A, Waithaka M, Berman J. Relationships between older men and younger women: implications for STIs/HIV in Kenya. Stud Fam Plann 2004; 35: 125-34.

20 Leclerc-Madlala S. Transactional sex and the pursuit of modernity. Social Dynamics 2003; 29: 1-21.

21 U.S. Agency for International Development, Bureau for Global Health. Adding family planning to PMTCT sites increases the benefits of PMTCT. October, 2003: http://www.usaid.gov/our_work/global_health/pop/techareas/familyplanning/fppmtct.pdf (accesado Nov 18, 2004).

Sin abstinencia y fidelidad de poco sirve el condón

El sida causó en 2004 más de 3 millones de muertes mundiales. En España, desde que comenzó el sida, más de 42.000 personas muy jóvenes también han fallecido. Muchas de estas muertes podrían haberse evitado si se hubiese actuado preventivamente con un enfoque conjunto de medicina basada en evidencias. El día mundial del sida debe hacernos aprender de los errores. La transmisión heterosexual aumenta cada año, como lo hace el número de infectados (que no recogen con precisión las estadísticas españolas).
Sin negar las buenas intenciones de nadie, resulta paradójico volver a ver una campaña basada exclusivamente en el condón (que no es 100% seguro). Supone repetir un error trágico, que costará muchas vidas humanas. Esto es así porque en la comunidad científica actualmente hay acuerdo en que sin poner en primer lugar la promoción de la abstinencia y la fidelidad, de poco sirve el reparto de condones.

Esta es la base de la estrategia ABC, que significa, por este orden, Abstinencia, fidelidad (de Be faithful) y sólo en tercer lugar el Condón. Así concluye el consenso que publicó hace pocos días la revista médica número 1 de Europa, Lancet (27-11-2004). Lo firman más de 140 personas de todo el mundo de reconocido prestigio. ¿Se ha enterado de esto el Ministerio de Sanidad al lanzar su campaña? Entre los firmantes se incluyen distinguidos investigadores sobre sida de universidades de renombre (California-S. Francisco, Cambridge, Berkeley, Harvard, Hopkins, London School of Hygiene & Tropical Medicine, Paris, Bruselas, etc.), directivos de ONU-SIDA y muchos, muchísimos, responsables de salud pública africanos. Y dos españoles, uno miembro del Departamento que dirijo. Lo firman también el Presidente de Uganda, un país que de verdad puede dar buenas noticias: la proporción de infectados bajó allí del 15% al 5% en la década de los 90, mientras que en todo su entorno aumentaba. En Uganda no se repitió el error de basar la prevención sólo en repartir preservativos, sino en educar voluntades, insistir a los jóvenes en el retraso de relaciones, reducir el número medio de parejas y fomentar la fidelidad a una pareja mutuamente fiel y no infectada. Uganda no invirtió más en preservativos, sino en educar en abstinencia a jóvenes y en fidelidad monógama a mayores. Esto es realista. No me digan que no lo es, porque sería como decirme que no es realista pedir a nadie que deje de fumar. Los resortes son los mismos: fuerza de voluntad y crear un medio favorable. Decir que los obispos no conocen la realidad de los jóvenes, es olvidar que la prevención debe adelantarse y abarcar a toda la población, no sólo a unos cuantos con conductas permanentes de alto riesgo y que no quieren salir de ellas.

Insisto en que no dudo de la buena intención del Ministerio, que es loable, pero parece que las buenas intenciones no bastan para dar prioridad ni a la lógica, ni al sentido común, ni a la evidencia epidemiológica. La comunidad científica mundial se atreve a hablar de fidelidad y abstinencia y rechaza la polarización del enfoque. Pero en España, el Ministerio parece empeñado en diseñar campañas al margen del consenso mundial ¿Es que interesa más halagar el oído de simpatizantes ideológicos que prevenir con efectividad? El sida y otras enfermedades de transmisión sexual (ETS) no se contendrán, si no se tiene en cuenta toda la estrategia ABC. No sólo es el sida, son también otras ETS mortales como el cáncer cervical por papilomavirus, donde el condón no sirve. O el creciente número de abortos, porque el preservativo está fallando también en eso. Son motivos más que suficientes para que los responsables políticos se replanteen el diseño que han hecho. Su propuesta no es segura, ni eficaz y está obsoleta. Pienso que verles rectificar será cuestión de tiempo. Afortunadamente, al final, la verdad sale adelante.

Miguel A. Martínez-González
Director del Departamento de Salud Pública de la Universidad de Navarra

El Secretario General de la CEE invita la Ministra de Sanidad a avanzar hacia posturas comunes ante el problema del Sida

Nota de prensa de la Conferencia Episcopal Española - 20/12/2004

El Secretario General y Portavoz de la Conferencia Episcopal Española (CEE), P. Juan Antonio Martínez Camino, ha remitido una carta a la Ministra de Sanidad, Elena Salgado Méndez, en la que le manifiesta su disposición a avanzar hacia posturas comunes en la lucha contra el SIDA.

El P. Juan Antonio Martínez Camino explica en su escrito que algunas informaciones periodísticas han distorsionado determinadas declaraciones suyas respecto a la campaña lanzada por el Gobierno para la prevención del SIDA. En este sentido puntualiza que es posible que esas informaciones “hayan dado lugar a que usted misma se haya hecho eco repetidamente de supuestas posturas que, en realidad, no son tales”.

Ante esta situación, y “tratándose de un asunto tan serio -como usted conoce mejor que yo-”, el Secretario General de la CEE entiende que “habría que superar polémicas contraproducentes, basadas muchas veces en malentendidos” y avanzar hacia posturas comunes que puedan ayudar a salir mejor al paso de los problemas planteados.

Junto a la carta, se adjunta el manifiesto “Ha llegado el momento para una base común en la prevención de la transmisión sexual del SIDA”, firmado por más de 150 expertos de 36 países, que sostiene que para frenar el contagio de esta pandemia hay que insistir en la importancia de la abstinencia y la fidelidad. Los promotores de este documento, publicado el 26 de noviembre en la revista “The Lancet”, una de las publicaciones científicas más prestigiosas del ámbito médico, proponen la posibilidad de llevar a cabo lo que han denominado “Estrategia ABC”, siglas inglesas de abstinencia, fidelidad y preservativos; una estrategia que ha desempeñado ya un papel importante en la reducción de la presencia mundial del SIDA y con la que la postura de la Iglesia “coincide básicamente”.

El P. Juan Antonio Martínez Camino concluye manifestando su disposición a conversar con la Sra. Ministra sobre el problema del SIDA, con la esperanza de poder colaborar fructíferamente en la lucha contra esta enfermedad.

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La Fundación “El Buen Samaritano”, un arma más de la Iglesia en la lucha contra el SIDA

Redacción - 18/12/2004 Ayer se presentó en el Vaticano la nueva iniciativa católica para combatir el contagio y la extensión de la plaga del sida, principal causa de muerte en personas entre los 15 y los 49 años. El presidente del Consejo para la Pastoral de la Salud, el cardenal Javier Lozano Barragán, aseguró ayer que el Sida es la "patología del espíritu" del siglo XXI, por lo que hay que combatirlo de manera responsable potenciando “la educación en el respeto del valor sagrado de la vida, la formación de una práctica correcta de la sexualidad y la observancia de la castidad.

En su lucha contra la propagación y padecimiento del sida, el Vaticano ha creado la Fundación “El Buen Samaritano”. La Fundación está gestionada por el Pontificio Consejo para la Pastoral de la Salud, que preside el cardenal mexicano Javier Lozano Barragán, encargado de presentarla ayer ante los medios de comunicación. El prelado aseguró que su objetivo es ayudar económicamente a los enfermos más necesitados, en especial a los de sida, cumpliendo el mandato de Cristo "curad a los enfermos y realizar un gesto de amor solidario en favor de los más abandonados".

El cardenal Lozano subrayó que el sida es una de las más devastadoras epidemias de este tiempo, un drama humano que por su gravedad y extensión es uno de los mayores desafíos de la sanidad mundial. Aportó los datos más recientes sobre la propagación de la enfermedad en los que se vislumbraba que, desde su aparición, en la década de los años 80, más de 22 millones de personas han muerto en el mundo debido al sida y actualmente 37,8 millones de personas están infectadas con el virus. En 2002 murieron casi tres millones de personas y se infectaron cinco millones más. El prelado resaltó que entre 2001 y 2003 15 millones de niños quedaron huérfanos debido a esa enfermedad y que para el 2010 se prevé que sólo en África subsahariana 18,4 millones de niños queden huérfanos debido a lo que se está convirtiendo en una epidemia.

Monseñor Lozano Barragán resaltó los llamamientos del papa Juan Pablo II para afrontar la enfermedad y subrayó que la Iglesia Católica siempre ha contribuido a luchar contra el sida, prueba de ello es que el 26,7 por ciento de los hospitales de todo el mundo donde se combate el sida son católicos. A pesar de los esfuerzos, añadió el cardenal, esos centros católicos no tienen los recursos suficientes para las medicinas que se necesitan, que, además, no bastan para cubrir las urgentes necesidades que se presentan. “De ahí que hayamos visto la necesidad de crear la Fundación”, aseguró. Juan Pablo II ha dado los primeros cien mil euros a modo de donativo, tras lo que el purpurado pidió a todos los católicos, gentes de buena voluntad, a las diócesis del mundo y a las instituciones de la Iglesia que contribuyan a la Fundación. "Es el regalo más apreciado que podemos ofrecer al Niño Jesús", dijo monseñor Lozano Barragán.

Alto riesgo de complicaciones en los pacientes con sida y hepatitis C

El estudio, realizado en una cohorte de veteranos americanos, compara el riesgo de enfermedad hepática terminal en pacientes con VIH que tenían además una infección por el VHC y los que no la tenían. Se valoraron más de 16.000 pacientes seropositivos

RAQUEL BARBA Elmundo.es

Los pacientes que tienen el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y además el virus de la hepatitis C (VHC) tienen cinco veces más riesgo de padecer un hepatocarcinoma y 20 veces más de desarrollar una cirrosis que los pacientes que no tienen el VHC, según un estudio publicado en la revista 'Archives of Internal Medicine'. El estudio fue realizado con 16.000 personas

Casi uno de cada cuatro pacientes con hepatitis C tiene cirrosis. Una vez desarrollada esta enfermedad, que tiene una supervivencia media de 8 años, el riesgo de tener un cáncer de hígado es de entre el 1% y el 4% cada año.

Hasta un 30% de los pacientes que tienen VIH en los países occidentales tienen además una infección por el VHC. El VIH acelera la progresión de la enfermedad hepática relacionada por este virus. La presencia de ambas infecciones supone por lo tanto un gran riesgo de padecer complicaciones graves en el hígado.

El estudio, realizado en una cohorte de veteranos americanos, compara el riesgo de enfermedad hepática terminal en pacientes con VIH que tenían además una infección por el VHC y los que no la tenían. Se valoraron más de 16.000 pacientes seropositivos.

Los datos demuestran que el 29% de los estudiados tenía ambas infecciones. Mientras un 16% de de los pacientes coinfectados tenían cirrosis, sólo el 1,4% de los pacientes con infección VIH recibieron este diagnóstico de problema hepático.

Durante el tiempo de seguimiento (desde 1991-2000) el riesgo de desarrollar cirrosis se multiplicó por más de 10 en los pacientes coinfectados.

En cuanto al hepatocarcinoma, dos de cada 10.000 pacientes con sida desarrollan esta complicación si no tienen la hepatitis C, mientras que cuando se dan la proporción aumenta a 13 de cada 10.000. Esto significa que el VHC multiplica por más de cinco el riesgo de presentar un cáncer.

El problema, lejos de mejorar, ha aumentado en el periodo del tratamiento antirretroviral de alta actividad, posiblemente porque los pacientes sobreviven más al sida y tienen tiempo de desarrollar las complicaciones de la hepatitis.

Hasta hace poco los pacientes coinfectados no eran candidatos al tratamiento frente a la hepatitis C, aunque los últimos datos apoyan la terapia prácticamente universal de estos pacientes para evitar las complicaciones a largo plazo.

Una vez demostrado que tener simultaneamente ambas enfermedades supone tanto riesgo es evidente que se debe considerar el tratamiento frente a la hepatitis con el fin de reducir al máximo el número de pacientes que puedan presentar estas complicaciones.

Más países africanos se suman a las políticas de Uganda contra el sida.

Mientras que en los países “desarrollados” el adoctrinamiento hacía el látex es dogma, varios países africanos comienzan a dar la espalda a la moral de la ONU. Costa de Marfil es el último caso.

En Costa de Marfil, el 12% de las personas de 15 a 39 años están infectadas; en algunas regiones, la proporción alcanza el 20%. Las campañas para extender el uso del preservativo también se frecuentan en estos lugares, pero la estrategia es bastante más amplia, y más reeducativa.

Ya se han divulgado los buenos resultados en Uganda que ha reducido en diez años, la tasa de infectados del 15% al 5%. Según los estudios, la disminución de casos de sida en Uganda se relaciona más con los cambios de estilos de vida de la población que con el uso del preservativo.

Costa de Marfil se ha propuesto seguir los pasos de Uganda. Christine Nebout-Adjobi, ministra de la Lucha contra el Sida, dice que "está muy claro que el preservativo, o solo el preservativo, no es la solución. Hay que actuar sobre las costumbres, sobre los valores profundos de las personas, sobre sus valores morales. En Uganda trabajan así y parece que les va bien", declaró a "Mundo Negro" (diciembre 2004).

Esa convicción se refleja en las campañas del país: "Si usted ha visto los anuncios contra el sida en televisión, que paga nuestro Ministerio, el orden en que se presentan estas cosas es abstinencia, fidelidad y, al final, preservativo". El Ministerio tiene en marcha un proyecto de "sensibilización de los jóvenes en los valores morales", entre los que se incluye un tríptico dirigido a jóvenes de 15 a 18 años, titulado "La trivialización del sexo pudre nuestra sociedad". Quizá los Ministerio de Sanidad de otros países podrían comprar los derechos de este tríptico para editarlo.

En Costa de Marfil consideran que la estrategia de la lucha contra el sida debe adecuarse a los diferentes públicos, insistiendo en distintos aspectos según los casos y los riesgos. Es lo que los expertos en la lucha contra el sida denominan la estrategia ABC (Abstain, Be faithful, use Condoms): continencia en los jóvenes, fidelidad de los adultos, preservativo si lo anterior no se respeta, pero advirtiendo que reduce el riesgo de infección en un 80-90%.

En Costa de Marfil han aprendido a diferenciar las campañas. Según la ministra, en 1992 empezó un proyecto de información para prostitutas, cuando dos de cada tres eran seropositivas. El fin era informarles de los riesgos de la enfermedad y, en consecuencia, invitarles a usar el preservativo. La campaña ha logrado que en diez años la tasa de prostitutas seropositivas haya bajado a un tercio. Las que han dejado de entrar en esos índices, no es que se hayan curado, es que han muerto.