miércoles, 25 de febrero de 2009

Iniciar la terapia antirretroviral antes de llegar a 500 CD4 eleva la supervivencia

Iniciar antes el tratamiento, aprovechando la optimización de los antirretrovirales, cuya administración es ahora más cómoda y mejor tolerada, prolonga la supervivencia de los pacientes VIH+. Ésta ha sido una de las principales conclusiones alcanzadas en la última Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI 2009), celebrada en Montreal (Canadá).

Sonia Moreno 25/02/2009

Antonio Antela, del Hospital Universitario de Santiago de Compostela, y uno de los especialistas españoles que han participado en la conferencia, ha aludido a los datos ofrecidos por las grandes cohortes de pacientes de los estudios NA-Accord (9.000 sujetos) y ART Cohort Collaboration (21.000), donde se demostraban las ventajas en cuanto a la supervivencia de iniciar el tratamiento antirretroviral (TAR) en pacientes que tuviesen menos de 350 y 500 CD4, respectivamente.

"Estos datos, unidos a otros expuestos en la reunión que indican que el virus del sida está implicado directamente en la enfermedad renal asociada a la infección por el VIH, en el riesgo cardiovascular y en una mayor resistencia insulínica, sugieren que el virus en sí mismo produce daño mucho antes de lo que pensábamos; todo ello justifica instaurar el tratamiento de forma más precoz. Y para ello, por supuesto, es preciso mejorar el diagnóstico de la infección, con el fin de controlar la epidemia y de conseguir un mejor resultado terapéutico".

En cuanto al tratamiento de inicio, en la reunión CROI 2009 se han presentado resultados extraídos a 96 semanas del ensayo Artemis, que comparaba en pacientes sin tratamiento previo un régimen donde el tercer fármaco es darunavir potenciado con ritonavir y administrado una vez al día, con lopinavir/ritonavir, en dos dosis diarias; darunavir no indicó inferioridad, lo que le avala como uno de los inhibidores de la proteasa de primera elección, como de hecho ha confirmado la EMEA en una reciente aprobación de indicación. Asimismo, el estudio Starmrk ha revelado que raltegravir no es menos eficaz que efavirenz a 48 semanas, lo que lo equipara con uno de los fármacos que se consideran patrón de oro en el inicio del TAR. Antela también ha aludido a los trabajos que definitivamente descartan la idoneidad de utilizar interleucina 2 asociada al TAR.

De los estudios sobre sustitución de fármacos, la lección dejada en la reunión es, a juicio de Antela, que "no hay que descartar la estrategia de simplificación con raltegravir, pero teniendo en cuenta que el fármaco se encuentre bien arropado por un número importante de fármacos activos". Por su parte, Juan Antonio Pineda, del Hospital Universitario de Valme, en Sevilla, y otro de los participantes en la reunión, ha destacado entre las novedades aportadas por los estudios sobre efectos adversos que se confirma la toxicidad cardiovascular de abacavir y que "no todos los inhibidores de la proteasa son iguales en cuanto a riesgo cardiovascular, pues parece que lopinavir/ritonavir y fosamprenavir se asocian con más riesgo que el resto de los inhibidores de la proteasa".

Los dos especialistas han coincidido en destacar dentro de las novedades expuestas la presentación de dos potenciadores de los antirretrovirales, GS 9350 y SPI 452. Ambos inhiben el sistema citocromo p450. El GS 9350 tiene además la ventaja de que no produce efectos adversos gastrointestinales, y no precisa almacenarse en el frigorífico. Asimismo, la compañía que lo desarrolla, Gilead, estudia la posibilidad de administrarlo en un sólo comprimido en dosis fijas junto a otros tres fármacos antirretrovirales.

Pineda también ha aludido a un estudio, coordinado por el Hospital de Valme, en el que han participado varios hospitales andaluces que demuestra que utilizando el Fibroscan se puede evitar la endoscopia para determinar la presencia de varices esofágicas en una cuarta y hasta tercera parte de los enfermos coinfectados y con cirrosis. Pineda también ha hecho mención de un trabajo que indica que el antidiabético rosiglitazona mejora la lipoatrofia de las extremidades de los pacientes tratados.



Comite Independiente AntiSida

El VIH burla de manera diferente el sistema inmune por zonas geográficas

Nature publica hoy un estudio coordinado desde el Irsi-Caixa, de Barcelona, que confirma que lograr una vacuna de uso global contra el VIH será mucho más difícil de lo previsto porque se ha demostrado que el virus muta de manera diferente según la genética predominante en cada zona geográfica del planeta.

Un estudio que publica hoy Nature en su edición electrónica y que ha coordinado Christian Brander, del Instituto de Investigación del Sida Irsi-Caixa, de la Fundación Irsi-Caixa de Barcelona, ha podido identificar cómo el VIH se escapa del sistema inmune y muta de manera diferente según la genética predominante en cada zona del planeta, una evidencia que supone una dificultad añadida para el desarrollo de una vacuna que actúe a nivel global, superando la inmensa variabilidad entre el virus del sida circulante en las diferentes regiones del mundo.

En el trabajo han participado más de 40 investigadores que han puesto en común datos de más de 2.800 individuos infectados por el VIH procedentes de nueve cohortes de cinco continentes, para estudiar los principales factores responsables de la inmensa diversidad del VIH en el mundo.

Este grupo, coordinado por Philip Goulder, de la Universidad de Oxford, en Gran Bretaña, y desarrollado dentro del programa de investigación Hivacat, un consorcio catalán para el desarrollo de vacunas terapéuticas y profilácticas contra el VIH, ha conseguido mostrar que las múltiples variantes del VIH existentes, que se van produciendo de manera continua en el planeta, dependen en gran medida de los perfiles genéticos que predominan en la población de cada zona. Según ha informado Brander, "con este nuevo estudio se pone de manifiesto que el diseño de la vacuna debe ir coordinado con estudios de genética humana que ayuden a identificar diferencias pero también características comunes en la genética de las poblaciones".

La infección por el VIH induce fuertes respuestas inmunitarias en los infectados por parte de las células del sistema inmune (células T), que se piensa que son responsables del control parcial de la propagación del VIH y el desarrollo del sida.
También se ha demostrado que la alta capacidad de mutar del VIH genera una gran variabilidad, que facilita que alguna cepa del virus mutado pueda ser "invisible" al sistema inmune.

La consecuencia de esta "fuga" es que la cantidad de virus pueda crecer a una velocidad más alta en el individuo infectado y la progresión a sida sea más rápida si el infectado no recibe tratamiento. Para el desarrollo de la vacuna estas observaciones son, según sus autores, muy importantes, puesto que hay que comprender qué partes del virus son "atacadas" por las células T del sistema inmune y qué partes pueden resistir a un ataque por mutaciones rápidas, a fin de diseñar vacunas que potencien la respuesta inmune dirigida a aquellas partes del VIH que nunca podrán resistir un ataque. Este estudio está basado en uno teórico previo publicado en
Nature Medicine en 2003, y en el 2006 el mismo equipo aportó datos experimentales para la observación final.

El papel de los genes HLA
La respuesta inmunitaria contra el VIH es orquestada por un gran número de genes, conocidos como genes HLA, que codifican proteínas específicas con la función de presentar pequeñas porciones del virus a las células T, que después pueden eliminar las células infectadas por el virus. Estos genes HLA (Human Leukocyte Antigens) difieren entre individuos. Por lo tanto, la respuesta inmunitaria contra el VIH es diferente en cada persona, ya que "se atacarán" distintas partes del virus. Los genes HLA se heredan de los padres y, por tanto, aquéllos con parentescos cercanos tendrán los genes HLA similares. Por eso las poblaciones de zonas próximas tienen genes comunes.


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