jueves, 30 de noviembre de 2006

Suspender la terapia anti-VIH en función de los CD4 no es útil


La teoría tenía su lógica, pero no se ha demostrado. Suspender la terapia antirretroviral cuando los linfocitos CD4 están por encima de 350 (para retomarla cuando caen por debajo de 250) no evita las complicaciones asociadas al uso continuo de antirretrovirales.

DM

Las complicaciones asociadas al uso prolongado de la terapia antirretroviral han llevado al planteamiento de nuevos esquemas terapéuticos como la pauta de suspensión del tratamiento en función del recuento de linfocitos CD4+.

En teoría, se argumentaba que esta nueva estrategia mantendría los beneficios de la terapia antirretroviral, pero minimizando el riesgo de complicaciones asociado a su administración a largo plazo, reduciendo los costes y evitando las multirresistencias.

Sin embargo, la realidad parece ser otra, tal y como demuestran los resultados de un ensayo internacional, aleatorizado y a gran escala que se publica en el último número de la revista The New England Journal of Medicine. En España han participado el Hospital Germans Trias i Pujol, el Hospital del Mar y el Hospital Mutua de Terrassa, de Barcelona, el Hospital Universitario Virgen del Rocío, de Sevilla, y el Hospital de la Princesa, de Madrid.

Más infecciones

Según demuestran las conclusiones, presentadas ayer en rueda de prensa por José María Gatell, director del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Clínico de Barcelona, y Joan Albert Arnaiz, coordinador de la Unidad de Ensayos Clínicos del mismo centro, la estrategia de suspensión antirretroviral en función del recuento de CD4+ aumentó considerablemente el riesgo de infecciones oportunistas o muerte por cualquier causa, comparado con la terapia continua, presumiblemente por las caídas bruscas en el número de linfocitos CD4+ y el consiguiente aumento de la carga viral.

El ensayo, realizado por el grupo de estudio Smart (siglas en inglés de Estrategias de manejo de la terapia antirretroviral), que co-dirige Jens Lundgren, de la Universidad Hvidovre, en Copenhague (Dinamarca), concluye que la terapia antirretroviral episódica tampoco era capaz de reducir el riesgo de complicaciones que se le atribuyen a la administración clásica de la pauta antirretroviral.

El ensayo aleatorizó a 5.472 pacientes a recibir la pauta permanente o la estrategia de suspensión, y se les siguió durante 16 meses. El valor medio de linfocitos CD4+ al inicio del estudio fue de 597 por milímetro cúbico y el nivel de ARN del VIH, de un máximo de 400 copias por mililitro.

Para ser candidato en este estudio, las personas infectadas con VIH tenían que tener más de 13 años, no estar embarazadas ni en periodo de lactancia y tener los CD4+ por encima de 350 por milímetro cúbico.

El uso de la terapia antirretroviral se retrasó hasta que los CD4+ descendieron por debajo de 250, momento en el que se reinició el tratamiento y continuó hasta que los pacientes superaron los 350 CD4+ por milímetro cúbico.

La realidad

En contra de lo que se planteaba, lo cierto es que 120 participantes del grupo que utilizó la terapia antirretroviral puntualmente en función de sus CD4 y 47 del grupo que la utilizó de forma continua desarrollaron enfermedades oportunistas o fallecieron por cualquier causa.

Por último, el trabajo sugiere que el exceso de riesgo de enfermedades oportunistas o de mortalidad en el grupo de intervención podría atribuirse a la duración del periodo durante el cual los participantes tuvieron un recuento bajo de CD4.

(N Engl J Med 2006; 355: 2.283-96).


Comite Independiente AntiSida

La monoterapia con lopinavir potenciado con ritonavir mantiene la supresión del VIH


La monoterapia, que hasta hace poco era impensable en el tratamiento del VIH, podría ser una realidad en los próximos años, según indica un estudio realizado por José Ramón Arribas, del Hospital La Paz, y Federico Pulido, del Hospital 12 de Octubre, de Madrid, que se publica en el último número de AIDS.

Elena Escala Sáenz

30/11/2006

El trabajo se enmarca en el estudio OK, cuyos resultados fueron publicados el año pasado en Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, que analizó si la monoterapia con lopinavir/ritonavir (Kaletra) permitía mantener la supresión virológica en pacientes infectados por el VIH que ya habían alcanzado la indetectabilidad del virus mediante el tratamiento con lopinavir/ ritonavir más dos análogos de nucleósidos. Este estudio demostró que la mayor parte de los pacientes en monoterapia permanecían indetectables a las 48 semanas de tratamiento y dio pie a un nuevo trabajo en colaboración con el laboratorio de John Mellors, de la Universidad de Pittsburgh, en Pensilvania (Estados Unidos).

Replicación viral

"Algunos especialistas han sugerido que los pacientes en monoterapia y con supresión viral mantenida inferior a 50 copias/ml presentarían más replicación viral residual que los que continúan con la terapia triple. Para comprobarlo, en el laboratorio de Pittsburgh se realizó una prueba de carga viral ultrasensible capaz de detectar hasta un mínimo de 3 copias/ml", ha explicado Arribas. Los resultados indican que "los pacientes con menos de 50 copias/ml que siguen tratamiento con lopinavir/r mantienen la supresión viral al igual que los que toman la terapia triple".

La ventaja del uso de lopinavir/r como terapia única se refleja en un análisis farmacoeconómico preliminar realizado por el equipo de Ismael Escobar, del Servicio de Farmacia del Hospital 12 de Octubre, según el cual la relación del coste y la eficacia del tratamiento de mantenimiento en monoterapia es de 5.186 euros por cada unidad de efecto alcanzado, frente a 8.688 euros con la terapia triple.

Estos resultados han impulsado un estudio mucho más amplio que implica a 200 pacientes de 28 hospitales españoles y cuyos resultados preliminares fueron presentados en el Congreso Mundial de Sida, celebrado en Toronto (Canadá). "Al menos el 85 por ciento de los pacientes que permanecen indetectables con lopinavir/r más dos análogos de nucléosidos y que no presentan mutaciones en el gen de la proteasa podrían controlarse sin nucléosidos.

No obstante, estos datos deben ser analizados con precaución, ya que apenas hemos empezado a estudiar la conveniencia de esta estrategia y no todos los pacientes pueden beneficiarse. Lo que está claro es que vale la pena intentar la retirada de los nucléosidos, ya que la tasa de resistencias asociadas a lopinavir/r es muy baja".

(AIDS 2006; 20: 2331-2335).

(J Acquir Inmune Defic Syndr 2005; 40: 280-287).



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